На риск PPD в зависимости от способа родоразрешения повлиял серьёзный страх родов. В частности, плановое кесарево сечение было связана с PPD только у женщин, не сообщивших о страхе, тогда как у женщин с тяжёлым страхом при спонтанных вагинальных родах, вакуум-экстракции и ЭКС были связаны с трех-пятикратным увеличением шансов PPD. Вакуум –экстаркция и ЭКС были связаны с негативным опытом родов, независимо от страха родов. Спонтанные вагинальные роды увеличивали вероятность PPD только для женщин, сообщающих о серьезном страхе родов. ЭКС ассоциировалась с PPD через шесть недель после родов в однофакторном анализе [OR 1,45, 95% доверительный интервал (CI) 1,04–2,01]. Вагинальные роды и ПКС были несущественно связаны с PPD (OR 1,34, 95% CI 0,94–1,92 и OR 1,36, 95% CI 0,97–1,91, соответственно). Связь с PPD была очевидна для депрессии в анамнезе (OR 2,68, 95% CI 2,09–3,45), страха родов (OR 1,82, 95% CI 1,39–2,38), отрицательного опыта родов (OR 2,46, 95% CI 1,67). –3,63) и с физическими симптомами в послеродовом периоде (OR 1,49, 95% ДИ 1,15–1,92). Хотя система ПКС защищала от негативного опыта родов, она напрямую увеличивала вероятность послеродовых объективных осложнений и косвенно (через объективные осложнения) вероятность субъективных жалобы. Депрессия в анамнезе и боязнь родов были напрямую связаны с ПКС (женщины с таким анамнезом выбирали в качестве родоразрешения ПКС) и одновременно с негативным опытом родов и физическими симптомами, о которых сообщали сами пациенты после родов, напрямую увеличивали вероятность PPD через 6 недель. Анализ ПКС и вакуум--экстракции по сравнению с вагинальными родами имел заметные отличия по сравнению с таковой для ПКС. Прямые и положительные ассоциации с PPD возникли для депрессии в анамнезе, страха родов, отрицательного опыта родов и самооценки физических симптомов после родов, но не для способа родоразрешения. Однако на PPD косвенно влиял способ родоразрешения. В частности, ЭКС и вакуум-экстракция увеличивали объективные послеродовые осложнения, которые были положительно связаны с физическими симптомами после родов и отрицательным опытом родов, тем самым увеличивая вероятность PPD. Кроме того, ЭКС и вакуум-экстракция прямо увеличили вероятность отрицательного опыта родов в 7 и 4 раза соответственно, что косвенно привело к увеличению риска PPD. Помимо их прямого воздействия, депрессия в анамнезе и страх родов также косвенно влияли на риск PPD через самооценку физических симптомов в послеродовом периоде, но не влияли на возможность ЭКС и вакуум-экстракции.
Авторы выявили две различные модели риска PPD в зависимости от способа родоразрешения. Первый относится к женщинам, родившим с помощью ПКС, которые обычно не подвергались повышенному риску PPD в течение 6 недель. Тем не менее, их отягощённый психиатрический анамнез (депрессия и страх родов) и социально- экономическая уязвимость (низкий уровень образования, безработица, насилие со стороны партнера) могли предрасполагать к депрессии. Депрессия в анамнезе также связана со страхом родов, что влияет на предпочтение способа родоразрешения и может привести к ПКС. Тем не менее, ПКС ассоциировалась с положительным опытом родов, что свидетельствовало об удовлетворении женщин предложенным способом родов. Эти наблюдения согласуются с недавним систематическим обзором, в котором говорится, что ПКС ассоциируется с дородовой депрессией, но не увеличивает послеродовые депрессивные симптомы (Olieman RM, Siemonsma F, Bartens MA, Garthus-Niegel S, Scheele F, Honig A. The effect of an elective cesarean section on maternal request on peripartum anxiety and depression in women with childbirth fear: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17:195.).
Вторая модель включает женщин, которые планировали вагинальные роды, но из-за осложнений родили с помощью ЭКС или вакуум-экстракции. У этих женщин не было ни психосоциального фона, предрасполагающего к депрессии, ни страха родов, о котором они сами сообщили. Однако неотложные условия их родов и сопутствующие акушерские и неонатальные осложнения вызвали негативный опыт, который увеличил вероятность PPD через 6 недель после родов. Перинатальные осложнения увеличивают риск PPD, тогда как ЭКС ассоциируется с большим количеством осложнений и более длительным временем восстановления, чем вагинальные роды и ПКС. Женщины, рожающие с помощью ЭКС, могут страдать как от физической усталости, связанной с вагинальными родами, так и от психологического бремени субъективно переживаемой неспособности рожать естественным путем. Подобно ЭКС, вакуум-экстаркция также характеризуется своим экстренным характером и соответствующими последствиями и связан с PPD. В этой выборке и ЭКС, и вакумм-экстракция были связаны с более низким баллом по шкале Апгар и переводом в неонатальное отделение, что могло вызвать экзистенциальные беспокойства. Всё это вызывает негативный опыт родов, который может вызвать депрессивную симптоматику.
Авторы делают выводы об отсутствии прямой связи между способом родоразрешения и PPD. Воспаление, инудуцированное оперативным вмешательством, связанные с ним боль и стресс , теоретически могут повышать восприимчивость женщин к депрессии после ЭКС, также может играть роль и генетическая предрасположенность. Однако эпидемиологической и биологической связи между ними нет или эффект слишком мал, чтобы быть клинически значимым. Напротив, опыт родов, зависящий от первоначальных ожиданий женщины, более важен, чем сам способ родоразрешения.
В 2019 году He-Ya Yu et al. [33] изучали профилактическую эффективность дексмедетомидина при послеродовых депрессивных симптомах (ПДС). Они провели рандомизированное двойное слепое плацебо‐контролируемое исследование с участием 600 женщин для изучения того, может ли введение дексдора сразу после родов и для контролируемой пациентом внутривенной анальгезии (PCIA) ослабить ПДС. Роженицы были случайным образом распределены в контрольную группу (инфузия 0,9% NaCl после родов и PCIA с суфентанилом) и группу DEX (инфузия дексмедетомидина 0,5 мкг/кг после родов и PCIA дексмедетомидин+суфентанил). Распространенность ПДС определялась по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии (EPDS). Также оценивали послеоперационную анальгезию, седацию и качество сна рожениц. Распространенность послеродового блюза и ПДС в группе DEX по сравнению с контрольной группой была значительно ниже (5,0% против 14,1%, р<0,001; 5,7% против 16,3%, р<0,001 соответственно), особенно у рожениц с антенатальной депрессией или умеренным стрессом во время беременности. По сравнению с контрольной группой, оценка EPDS на 7-е и 42-е дни после родов в группе DEX была значительно ниже (4,23 ± 4,37 против 1,93 ± 3,36, р<0,001; 4,68 ± 4,78 против 1,99 ± 3,18, р<0,001, соответственно), как и частота случаев нанесения себе увечий в послеродовом периоде на 7 и 42 день в группе DEX по сравнению с контрольной группой (1,1% против 4,0%, р=0,03; 0,4% против 2,9%, р=0,04, соответственно). Оценка боли и качество сна в группе DEX были лучше, чем в контрольной группе (р<0,001).
Как уже отмечалось выше, дискомфорт в послеоперационный период, боль, дисфория могут задержать раннее ГВ. Начало лактации и её успешное поддержание во многом зависят от стимуляции груди сосанием ребёнка и синергизма пролактина и окситоцина.
Wang Y. et al. [8] провели рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, чтобы выяснить, может ли введение дексмедетомидина сразу после КС и с дальнейшей PCIA быть полезным для грудного вскармливания. Для обезболивания КС использовали СМА бупивакаин 0.5% 7.5-12 мг в зависимости от роста, люмбальную пункцию проводили с помощью иглы 25G. В группе дексдора: после перерезания пуповины в течение 10 мин вводили внутривенно нагрузочную дозу дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг с последующей его инфузией в дозе 0,5 мкг/кг/ч до конца операции. Затем пациентки были подключены к помпе PCIA. Протокол PCIA: дексмедетомидин 2 мкг/кг + суфентанил 1,5 мкг/кг + долазетрон 25 мг. Протокол в контрольной группе был следующий: после перерезания пуповины вводилось то же количество физиологического раствора с той же скоростью в течение того же периода времени, что и в группе наблюдения, затем пациентки были подключены к помпе PCIA. Протокол PCIA в контрольной группе: суфентанил 1,5 мкг/кг + долазетрон 25 мг. Параметры PCIA были следующими: общий объем 100 мл, фоновая скорость инфузии 2 мл/ч и болюсная доза 0,5 мл с блокировкой 15 мин.
В течение 6 недель после КС регистрировали количество дней, которое потребовалось для перехода на исключительно грудное вскармливание (ИГВ), время до первого прихода молока и объём грудного молока в 1 и 2 день после КС (классификация объема грудного молока в этом исследовании: I — молоко не производилось; II — грудное молоко не может удовлетворить потребности новорожденных в кормлении; III — грудное молоко может удовлетворить потребности новорожденных в кормлении; и IV — избыток грудного молока после кормления новорождённого) . Также оценивали качество восстановления (шкала ObsQoR-11) , комфорт (на третьи сутки по GCQ), уровень тревоги и депрессии (шкала HADS), послеоперационную анальгезию (по ВАШ через 6, 12, 24, 48 часов после операции) и побочные реакции (брадикардия, тошнота, рвота, гиперсомния, гипертония, гипотензия) у рожениц. Дополнительно проводили неонатальную поведенческую неврологическую оценку (NBNA) на 1-й и 2-й дни, а также оценку по шкале Апгар на 1 и 5 минуте.