Связь послеродовой депрессии со способом родов: обзор

Распространенность послеродовой депрессии (PPD) оценивается на уровне около 10-20%. Доказанные факторы риска включают в себя наличие дородовой депрессии, психиатрический анамнез, низкую самооценку, стрессовые жизненные события и отсутствие социальной поддержки [80]. Как возможный фактор риска развития PPD исследовали и способ родоразрешения. Само кесарево сечение, разочарование в способе родоразрешения и более длительный период восстановления могут привести к усилению стресса, соматическим жалобам и заниженной самооценке, предрасполагающим к PPD.

Большинство исследований не нашли независимую ассоциацию КС и PPD или отмечали негативный эффект КС только в первые дни после родов [84]. Метаанализ 2017 года показал, что только экстренное, а не плановое кесарево сечение было связано с повышенным риском PPD [81].

В исследовании E.A.Blom et al. [82] выявили, что ряд перинатальных осложнений был в значительной степени связан с развитием PPD: преэклампсия, госпитализация во время беременности, экстренное КС, подозрение на дистресс плода, роды, проводимые акушером по медицинским показаниям, госпитализация новорождённого. Риск послеродовой депрессии увеличивался с увеличением количества перинатальных осложнений, которые испытывали женщины (P <0,001). Эти выводы подтверждаются в исследованиях W.Sword et al. [83] C.Rauh et al. [84]. В [83] многопараметрический анализ выявил 11 переменных-предикторов депрессии: молодой возраст матери, повторная госпитализация в роддом , отказ от грудного вскармливания; хорошее, удовлетворительное или плохое послеродовое здоровье (по самооценке родильниц); недержание мочи; многоплодная беременность; низкое психическое здоровье; низкий субъективный социальный статус); большое количество неудовлетворенных потребностей в обучении в больнице; низкая социальная поддержка; низкое физическое здоровье.

В 2020 году M.Ilska et al. [85] опубликовали исследование, в котором выявили связь боли после родов (как оперативных, так и вагинальных) на развитие PPD. Оценку проводили по эдинбургской шкале послеродовой депрессии (EPDS) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала боли, NRS). Количество ранних симптомов послеродовой депрессии и уровень боли варьируются в зависимости от типа родов. После кесарева сечения у женщин появляются более ранние симптомы депрессии (особенно при ЭКС: Mean rank Em-CS=141.41 vs Mean rank El-CS = 100.94 vs Mean rank VD = 100.93; p < 0.01) и большей боли при выписке ( Mean rank CC=126.51 vs Mean rank VD = 84.11; p < 0.01) (особенно после ЭКС: Mean rankEm-CS =130.38 vs Mean rankEl-CS=123.62 vs Mean rankVD = 84.11; p < 0.01) по сравнению с женщинами после родов через естественные родовые пути . Было обнаружено, что боль во время выписки из больницы была связана с увеличением частоты PPD, но только в группе ЭКС ( r = 0,24; p = 0,02). Авторы делают вывод, что КС (особенно ЭКС) является фактором риска послеродовой депрессии, а уровень испытываемой боли является маркером ее потенциальной тяжести.

P.Eckerdal et al. [80] в 2017 году провели большое лонгитюдное исследование (3888 женщин), в котором изучали влияние способа родоразрешения (спонтанные вагинальные роды, вакуум-экстракция, плановое кесарево сечение, экстренное кесарево сечение - VaD, VE, ElCS, EmCS соответственно) на симптомы послеродовой депрессии, о которых сообщают сами пациенты (EPDS≥12) через 6 недель после родов.

На риск PPD в зависимости от способа родоразрешения повлиял серьёзный страх родов. В частности, плановое кесарево сечение было связана с PPD только у женщин, не сообщивших о страхе, тогда как у женщин с тяжёлым страхом при спонтанных вагинальных родах, вакуум-экстракции и ЭКС были связаны с трех-пятикратным увеличением шансов PPD. Вакуум –экстаркция и ЭКС были связаны с негативным опытом родов, независимо от страха родов. Спонтанные вагинальные роды увеличивали вероятность PPD только для женщин, сообщающих о серьезном страхе родов. ЭКС ассоциировалась с PPD через шесть недель после родов в однофакторном анализе [OR 1,45, 95% доверительный интервал (CI) 1,04–2,01]. Вагинальные роды и ПКС были несущественно связаны с PPD (OR 1,34, 95% CI 0,94–1,92 и OR 1,36, 95% CI 0,97–1,91, соответственно). Связь с PPD была очевидна для депрессии в анамнезе (OR 2,68, 95% CI 2,09–3,45), страха родов (OR 1,82, 95% CI 1,39–2,38), отрицательного опыта родов (OR 2,46, 95% CI 1,67). –3,63) и с физическими симптомами в послеродовом периоде (OR 1,49, 95% ДИ 1,15–1,92). Хотя система ПКС защищала от негативного опыта родов, она напрямую увеличивала вероятность послеродовых объективных осложнений и косвенно (через объективные осложнения) вероятность субъективных жалобы. Депрессия в анамнезе и боязнь родов были напрямую связаны с ПКС (женщины с таким анамнезом выбирали в качестве родоразрешения ПКС) и одновременно с негативным опытом родов и физическими симптомами, о которых сообщали сами пациенты после родов, напрямую увеличивали вероятность PPD через 6 недель. Анализ ПКС и вакуум--экстракции по сравнению с вагинальными родами имел заметные отличия по сравнению с таковой для ПКС. Прямые и положительные ассоциации с PPD возникли для депрессии в анамнезе, страха родов, отрицательного опыта родов и самооценки физических симптомов после родов, но не для способа родоразрешения. Однако на PPD косвенно влиял способ родоразрешения. В частности, ЭКС и вакуум-экстракция увеличивали объективные послеродовые осложнения, которые были положительно связаны с физическими симптомами после родов и отрицательным опытом родов, тем самым увеличивая вероятность PPD. Кроме того, ЭКС и вакуум-экстракция прямо увеличили вероятность отрицательного опыта родов в 7 и 4 раза соответственно, что косвенно привело к увеличению риска PPD. Помимо их прямого воздействия, депрессия в анамнезе и страх родов также косвенно влияли на риск PPD через самооценку физических симптомов в послеродовом периоде, но не влияли на возможность ЭКС и вакуум-экстракции.

Авторы выявили две различные модели риска PPD в зависимости от способа родоразрешения. Первый относится к женщинам, родившим с помощью ПКС, которые обычно не подвергались повышенному риску PPD в течение 6 недель. Тем не менее, их отягощённый психиатрический анамнез (депрессия и страх родов) и социально- экономическая уязвимость (низкий уровень образования, безработица, насилие со стороны партнера) могли предрасполагать к депрессии. Депрессия в анамнезе также связана со страхом родов, что влияет на предпочтение способа родоразрешения и может привести к ПКС. Тем не менее, ПКС ассоциировалась с положительным опытом родов, что свидетельствовало об удовлетворении женщин предложенным способом родов. Эти наблюдения согласуются с недавним систематическим обзором, в котором говорится, что ПКС ассоциируется с дородовой депрессией, но не увеличивает послеродовые депрессивные симптомы (Olieman RM, Siemonsma F, Bartens MA, Garthus-Niegel S, Scheele F, Honig A. The effect of an elective cesarean section on maternal request on peripartum anxiety and depression in women with childbirth fear: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17:195.).

Вторая модель включает женщин, которые планировали вагинальные роды, но из-за осложнений родили с помощью ЭКС или вакуум-экстракции. У этих женщин не было ни психосоциального фона, предрасполагающего к депрессии, ни страха родов, о котором они сами сообщили. Однако неотложные условия их родов и сопутствующие акушерские и неонатальные осложнения вызвали негативный опыт, который увеличил вероятность PPD через 6 недель после родов. Перинатальные осложнения увеличивают риск PPD, тогда как ЭКС ассоциируется с большим количеством осложнений и более длительным временем восстановления, чем вагинальные роды и ПКС. Женщины, рожающие с помощью ЭКС, могут страдать как от физической усталости, связанной с вагинальными родами, так и от психологического бремени субъективно переживаемой неспособности рожать естественным путем. Подобно ЭКС, вакуум-экстаркция также характеризуется своим экстренным характером и соответствующими последствиями и связан с PPD. В этой выборке и ЭКС, и вакумм-экстракция были связаны с более низким баллом по шкале Апгар и переводом в неонатальное отделение, что могло вызвать экзистенциальные беспокойства. Всё это вызывает негативный опыт родов, который может вызвать депрессивную симптоматику.

Авторы делают выводы об отсутствии прямой связи между способом родоразрешения и PPD. Воспаление, инудуцированное оперативным вмешательством, связанные с ним боль и стресс , теоретически могут повышать восприимчивость женщин к депрессии после ЭКС, также может играть роль и генетическая предрасположенность. Однако эпидемиологической и биологической связи между ними нет или эффект слишком мал, чтобы быть клинически значимым. Напротив, опыт родов, зависящий от первоначальных ожиданий женщины, более важен, чем сам способ родоразрешения.

В 2019 году He-Ya Yu et al. [33] изучали профилактическую эффективность дексмедетомидина при послеродовых депрессивных симптомах (ПДС). Они провели рандомизированное двойное слепое плацебо‐контролируемое исследование с участием 600 женщин для изучения того, может ли введение дексдора сразу после родов и для контролируемой пациентом внутривенной анальгезии (PCIA) ослабить ПДС. Роженицы были случайным образом распределены в контрольную группу (инфузия 0,9% NaCl после родов и PCIA с суфентанилом) и группу DEX (инфузия дексмедетомидина 0,5 мкг/кг после родов и PCIA дексмедетомидин+суфентанил). Распространенность ПДС определялась по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии (EPDS). Также оценивали послеоперационную анальгезию, седацию и качество сна рожениц. Распространенность послеродового блюза и ПДС в группе DEX по сравнению с контрольной группой была значительно ниже (5,0% против 14,1%, р<0,001; 5,7% против 16,3%, р<0,001 соответственно), особенно у рожениц с антенатальной депрессией или умеренным стрессом во время беременности. По сравнению с контрольной группой, оценка EPDS на 7-е и 42-е дни после родов в группе DEX была значительно ниже (4,23 ± 4,37 против 1,93 ± 3,36, р<0,001; 4,68 ± 4,78 против 1,99 ± 3,18, р<0,001, соответственно), как и частота случаев нанесения себе увечий в послеродовом периоде на 7 и 42 день в группе DEX по сравнению с контрольной группой (1,1% против 4,0%, р=0,03; 0,4% против 2,9%, р=0,04, соответственно). Оценка боли и качество сна в группе DEX были лучше, чем в контрольной группе (р<0,001).

Как уже отмечалось выше, дискомфорт в послеоперационный период, боль, дисфория могут задержать раннее ГВ. Начало лактации и её успешное поддержание во многом зависят от стимуляции груди сосанием ребёнка и синергизма пролактина и окситоцина.

Wang Y. et al. [8] провели рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, чтобы выяснить, может ли введение дексмедетомидина сразу после КС и с дальнейшей PCIA быть полезным для грудного вскармливания. Для обезболивания КС использовали СМА бупивакаин 0.5% 7.5-12 мг в зависимости от роста, люмбальную пункцию проводили с помощью иглы 25G. В группе дексдора: после перерезания пуповины в течение 10 мин вводили внутривенно нагрузочную дозу дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг с последующей его инфузией в дозе 0,5 мкг/кг/ч до конца операции. Затем пациентки были подключены к помпе PCIA. Протокол PCIA: дексмедетомидин 2 мкг/кг + суфентанил 1,5 мкг/кг + долазетрон 25 мг. Протокол в контрольной группе был следующий: после перерезания пуповины вводилось то же количество физиологического раствора с той же скоростью в течение того же периода времени, что и в группе наблюдения, затем пациентки были подключены к помпе PCIA. Протокол PCIA в контрольной группе: суфентанил 1,5 мкг/кг + долазетрон 25 мг. Параметры PCIA были следующими: общий объем 100 мл, фоновая скорость инфузии 2 мл/ч и болюсная доза 0,5 мл с блокировкой 15 мин.

В течение 6 недель после КС регистрировали количество дней, которое потребовалось для перехода на исключительно грудное вскармливание (ИГВ), время до первого прихода молока и объём грудного молока в 1 и 2 день после КС (классификация объема грудного молока в этом исследовании: I — молоко не производилось; II — грудное молоко не может удовлетворить потребности новорожденных в кормлении; III — грудное молоко может удовлетворить потребности новорожденных в кормлении; и IV — избыток грудного молока после кормления новорождённого) . Также оценивали качество восстановления (шкала ObsQoR-11) , комфорт (на третьи сутки по GCQ), уровень тревоги и депрессии (шкала HADS), послеоперационную анальгезию (по ВАШ через 6, 12, 24, 48 часов после операции) и побочные реакции (брадикардия, тошнота, рвота, гиперсомния, гипертония, гипотензия) у рожениц. Дополнительно проводили неонатальную поведенческую неврологическую оценку (NBNA) на 1-й и 2-й дни, а также оценку по шкале Апгар на 1 и 5 минуте.

Также исследователи использовали регрессионную модель Кокса и коэффициент риска регрессии Кокса (95% ДИ) для ИГВ составил 1,515 (P = 0,032) (вероятность перехода на ИГВ в течение 6 недель после родов в группе наблюдения была в 1,515 раза выше, чем

что в контрольной), а после многофакторной коррекции отношение рисков (95% ДИ) составило 1,739 (P = 0,006) (вероятность перехода на ИГВ в течение 6 недель после родов в группе наблюдения была 1).

При анализе вторичных результатов обнаружили, что в группе наблюдения первый приход молока случился раньше, чем в контрольной (Р=0,024), а объём молока на второй послеоперационный день в контрольной группе был меньше, чем в группе наблюдения (Р=0,012), но достоверной разницы между двумя группами в первый день не было.

Для послеоперационной анальгезии часто используют опиоиды и НПВС. Из-за побочных эффектов опиоидов (депрессия дыхания у новорождённых, зуд и тошнота у родильниц), стремятся уменьшить их дозы путём комбинирования с другими препаратами либо заменой болюсного введения постоянной инфузией. В исследовании Nie Yuyan et al. [36] добавление дексмедетомидина к фентанилу в послеоперационном периоде снизило потребность в опиоидах и повысило удовлетворенность пациентов. Исследования показали, что анальгетический эффект кеторолака аналогичен эффекту опиоидов, но он имеет меньше побочных эффектов и, к сожалению, часто не обеспечивает адекватной анальгезии при введении в одиночку. Farnad Imani et al. [35] изучили влияние добавления дексмедетомидина к парацетамолу и кеторолаку на боль после кесарева сечения. КС проводилось под СМА 0.5% бупивакаином 12.5 мг, затем для послеоперационного обезболивания родильниц подключали к PCIA. Пациенток разделили на две группы. в группе DP 3 мкг/кг дексмедетомидина добавляли к 35 мг/кг парацетамола (до 2 г), а в группе DK такую же дозу дексмедетомидина добавляли к 1 мг/кг кеторолака, скорость непрерывной скорость инфузии в обеих группах была 4 мл/ч. Оценку проводили по ВАШ, шкале седации Ramsay, гемодинамическим изменениям, потребности в дополнительном обезболивании мепередином, удовлетворенности пациентки и возможным осложнениям через 6, 12 и 24 часа после КС. Оценка боли была достоверно ниже в группе ДК, чем в группе ДП (Р < 0,05). Баллы по ВАШ в разное время были значительно ниже в группе DK, чем в группе DP. Оценка по Ramsay составила 1 балл в обеих группах через 6, 12 и 24 часа

в послеоперационном периоде, без каких-либо различий между двумя группами. Уровень удовлетворенности был выше в группе DK, чем в группе DP, что показало статистически значимую разницу. Удовлетворенность матери была выше в группе DK (Р < 0,05). Результаты этого исследования показывают, что добавление дексмедетомидина к кеторолаку не только уменьшило дозу кеторолака и связанные с ним осложнения (ЖКК, ОПН и другие), но и обеспечило эффективную анальгезию после КС.
________________________________________________
Список литературы:
8. Impact of Intraoperative Infusion and Postoperative PCIA of Dexmedetomidine on Early Breastfeeding After Elective Cesarean Section: A Randomized Double-Blind Controlled Trial Authors Wang Y, Fang X, Liu C, Ma X, Song Y, Yan M Received 4 December 2019 Accepted for publication 24 February 2020 Published 11 March 2020 Volume 2020:14 Pages 1083—1093 DOI https://doi.org/10.2147/DDDT.S241153
33. Dexmedetomidine Alleviates Postpartum Depressive Symptoms following Cesarean Section in Chinese Women: A Randomized Placebo‐Controlled Study He‐Ya Yu Sai‐Ying Wang Cheng‐Xuan Quan Chao Fang Shi‐Chao Luo … See all authors First published: 14 August 2019 https://doi.org/10.1002/phar.2320
35. Comparison of the Post-Caesarean Analgesic Effect of Adding Dexmedetomidine to Paracetamol and Ketorolac: A Randomized Clinical Trial Farnad Imani, Poupak Rahimzadeh, Hamid-Reza Faiz, Shiva Nowruzina, Asadolla Shakeri and Mohammad Ghahremani Anesth Pain Med. 2018 Oct; 8(5): e85311. Published online 2018 Oct 31. doi: 10.5812/aapm.85311 36. Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for post-caesarean section intravenous analgesia A randomised, placebo-controlled study Nie, Yuyan; Liu, Yuqi; Luo, Qingyan; Huang, Shaoqiang European Journal of Anaesthesiology: April 2014 - Volume 31 - Issue 4 - p 197-203 doi: 10.1097/EJA.0000000000000011
80. Delineating the association between mode of delivery and postpartum depression symptoms: a longitudinal study Patricia Eckerdal, Marios K. Georgakis, Natasa Kollia, Anna-Karin Wikström, Ulf Högberg, Alkistis Skalkidou First published: 07 December 2017 https://doi.org/10.1111/aogs.13275 AOG vol.97
81. Cesarean section and risk of postpartum depression: A meta-analysis Автор::Xu, H (Xu, Hui)[ 1 ] ; Ding, Y (Ding, Yu)[ 2 ] ; Ma, Y (Ma, Yue)[ 1 ] ; Xin, XL (Xin, Xueling)[ 1 ] ; Zhang, DF (Zhang, Dongfeng)[ 1 ]JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC RESEARCH Том: 97 Стр.: 118-126 DOI: 10.1016/j.jpsychores.2017.04.016 Опубликовано: JUN 2017 82. Perinatal complications increase the risk of postpartum depression. The Generation R Study EA Blom, PW Jansen, FC Verhulst, A Hofman, H Raat, VWV Jaddoe, M Coolman, EAP Steegers, H Tiemeier First published: 07 September 2010 https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02660.x BJOG vol.117
83. Is mode of delivery associated with postpartum depression at 6 weeks: a prospective cohort study W Sword, C Kurtz Landy, L Thabane, S Watt, P Krueger, D Farine, G Foster First published: 13 April 2011 https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02950.x">https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02950.x">https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02950.x">https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02950.x">https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02950.x">https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02950.x BJOG vol.118
84. Delivery mode and the course of pre- and postpartum depression Claudia Rauh, Andrea Beetz, Pascal Burger, Anne Engel, Lothar Häberle, Peter A. Fasching, Johannes Kornhuber, Matthias W. Beckmann, Tamme W. Goecke & Florian Faschingbauer Archives of Gynecology and Obstetrics First published: 13 April 2011 https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02950.x