Поддержка ГВ во время COVID-19: научные данные

Продвижение и защита грудного вскармливания во время пандемии COVID-19

Глобальная пандемия COVID-19 оказала огромное давление на системы здравоохранения и персонал больниц. Однако, несмотря на все это, семьи будут продолжать беременеть, рожать и кормить грудью. К сожалению, во время пандемии забота о детородной семье была лишена приоритета. Кроме того, многие медицинские практики во время пандемии не были положительными для семьи и грудного вскармливания. Несмотря на рекомендации Всемирной организации здравоохранения поощрять раннее и прямое грудное вскармливание и контакт кожа к коже, эти и другие рекомендации не выполняются в клинических условиях. Например, некоторые матери были вынуждены проходить роды в одиночку, в то время как некоторые больницы ограничили или вообще запретили родителям посещать младенцев в отделении интенсивной терапии. Кроме того, больницы досрочно выписывают матерей с новорожденными, ограничивая время, в течение которого семьи могли получить квалифицированную помощь для становления и поддержания лактации. Некоторые больницы уволили персонал или перевели его в отделения COVID-19, что еще также негативно сказалось на непосредственном уходе за семьями и их новорожденными. Мы обеспокоены тем, что эти массовые изменения в уходе будут приняты навсегда. Вместо этого мы должны использовать пандемию, чтобы подчеркнуть важность грудного молока и грудного вскармливания в качестве жизненно важных медицинских вмешательств. Мы призываем медицинских работников изменить существующие парадигмы пренатальной и послеродовой практики, чтобы защитить грудное вскармливание и обеспечить всем нуждающимся семьям равный доступ к научно обоснованному образованию в области лактации, уходу и помощи в обучении кормления грудью.

Введение

Новорожденные были разлучены со своими матерями, так как некоторые медицинские работники и родители опасались, что грудное молоко может передать вирус от матери к ребенку. И это несмотря на то, что с самого начала пандемии Всемирная организация здравоохранения одобрила ранний непрерывный контакт кожа к коже и прямое грудное вскармливание ( 1 ).

Быстро меняющиеся рекомендации по перинатальному уходу вызывают стресс и беспокойство у беременных женщин и у тех, кто только что родил ( 2).). Семьи получали противоречивую информацию о разрешении партнерам находиться с ними во время родов, о том, допустимо ли прямое грудное вскармливание, контакт кожа к коже и противоречивые советы о последующем уходе. Поэтому показатели начала и продолжительности грудного вскармливания находятся под большим риском снижения во всем мире. Хотя авторы признают, что некоторые отдельные учреждения следовали рекомендациям ВОЗ, этого не происходило систематически ни в одной стране. Некоторые страны, такие как Китай, активно препятствовали грудному вскармливанию. Хотя некоторые больницы могут оказывать экспертную помощь, основанную на фактических данных, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, это не является культурной нормой во время данной пандемии.

Это вызывает особую озабоченность, поскольку грудное вскармливание - это медицинское вмешательство, спасающее жизнь детей, которое снижает как смертность, так и заболеваемость ( 3 ). Обеспечение грудным молоком оптимизирует краткосрочное и долгосрочное развитие мозга, интеллект и развитие ребенка ( 3 ). Дети, получающие грудное молоко, являются более здоровыми и продуктивными членами общества ( 3 ). Грудное вскармливание дополнительно улучшает здоровье матерей за счет уменьшения ее рисков развития рака молочной железы, болезни сердца, послеродовой депрессии, ожирения и диабета ( 3 - 7). Потенциальное снижение показателей грудного вскармливания также отрицательно сказывается на нашем обществе в целом с менее здоровыми семьями, увеличением затрат родителей на покупку детской смеси и увеличением затрат общества с точки зрения неоптимальных результатов в отношении здоровья и развития, расходов на здравоохранение и воздействия на окружающую среду ( 3 ).

В частности, во время пандемии заметно изменились методы родовспоможения; например, одно учреждение в Италии сократило стационарную деятельность отделения матери и ребенка, не связанного с COVID-19, на 30% ( 8 ). В опросе, проведенном в рамках проекта Infant Microbiome COVID-19 Project, приняли участие 328 специалистов в области здравоохранения из 47 стран мира ( 9), и только 6,5% респондентов сообщили об отсутствии изменений в практике родовспоможения в их учреждении. Половина всех респондентов (156/328) сообщили, что матери должны были оставаться одни в больнице. Большинство респондентов (82%, или 259/328) также заявили, что для поддержки роженицы допускается только один человек. Кроме того, 46,1% респондентов сообщили, что только одному из родителей было разрешено посетить ребенка, поступившего в отделение интенсивной терапии новорожденных. Респонденты также сообщили о других изменениях, таких как более высокая частота индукции (23,2%) и раннее начало родов (7,7%). Интересно, что требование к родителям носить маску было зарегистрировано только у 30% респондентов.

В ходе опроса матерей в пяти европейских странах, доля тех, кто сообщил, что COVID-19 оказал негативное влияние на их поведение при кормлении грудью или сцеживании, варьировалась от 8% в Германии до 21% во Франции ( 10 ). Интервью, проведенные со здоровыми матерями в Соединенных Штатах во время эпидемии, также показали, что роды и кормление грудью были нарушены. Матери сообщили, что рекомендации менялись ежедневно и что во время пандемии они испытывали значительный стресс и беспокойство при родах ( 2 ).

SARS-CoV-2 и человеческое молоко

Некоторые вирусы, такие как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и цитомегаловирус человека, выделяются в грудное молоко и могут передаваться новорожденному, в то время как для других вирусов этого не наблюдалось, например, вирус лимфоцитарного хориоменингит, кори ( 11 , 12 ). Когда появляется новый вирус, важно определить, может ли вирус проникнуть в грудное молоко и передаться грудному ребенку. В случае коронавирусов вероятность вертикальной передачи мала, и в прошлом не было зарегистрировано случаев, связанных с SARS или MERS ( 13). Для SARS-CoV-2 обнаружение вирусной РНК в грудном молоке инфицированных женщин, по-видимому, встречается нечасто, и передача через грудное молоко не зарегистрирована. Кроме того, вирусная РНК была обнаружена только случайно в образцах молока от женщин, инфицированных SARS-CoV-2 ( 14 - 20 ); не было образцов молока с активным вирусом, способным к репликации (размножению) ( 18 ), ни в одном из исследований из молока не был выделен активный вирус, способный к заражению.

Когда активный SARS-CoV-2 добавляется в грудное молоко в лаборатории, он остается заразным in vitro , но может быть полностью инактивирован пастеризацией по Холдеру ( 18 , 21 , 22 ). Хотя эти исследования проводились с молоком неинфицированных матерей, недавние данные, полученные от инфицированных матерей, показали, что образцы молока демонстрируют высокую активность секреторного иммуноглобулина (sIgA), специфичного для SARS-CoV-2, которая может снизить вирусную инфекционность ( 23 , 24 ). Таким образом, постоянно накапливающиеся доказательства в подавляющем большинстве указывают на то, что грудное молоко само по себе безопасно и не является переносчиком вирусов.

Что касается противовирусных компонентов грудного молока, важно определить, могут ли они принести пользу младенцу, вскармливаемому грудным молоком, и потенциально помочь либо в борьбе с болезнью, либо в первую очередь защитить ребенка от заражения. Пауэлл и др. проводят проспективное исследование с участием более 800 женщин, выздоровевших от COVID-19, при этом каждая участница сдает образцы молока каждые 3-4 недели, что позволяет провести продольный анализ иммунного ответа на SARS-CoV-2 в грудном молоке. Предварительный анализ показал, что 95% проб молока содержали sIgA против SARS-CoV-2 ( 23 ). Эти данные были поддержаны Pace et al. ( 24 ) и van Keulen et al. ( 25), причем все исследования показали устойчивый ответ sIgA на SARS-CoV-2 и способность этих sIgA нейтрализовать штамм клинического изолята SARS-CoV-2.

Другие группы учёных изучают роль антимикробных пептидов, лактоферрина, жирных кислот, и олигосахаридов грудного молока в качестве потенциальных противовирусных компонентов ( 26 - 30 ). Эти результаты будут иметь решающее значение для усиления роли грудного молока в защите от инфекций и профилактике заболеваний. Это исследование может также помочь в разработке новых противовирусных агентов в борьбе с пандемией COVID-19, основанных на силе грудного молока.

Влияние пандемии COVID-19 на кормящих матерей

Первоначальный недостаток знаний и продолжающаяся дезинформация о COVID-19 и грудном молоке повлияли на кормящих матерей во всем мире. Прежде всего, пандемия COVID-19 стала причиной значительного стресса для кормящих матерей ( 31 ), поскольку у семей возникли трудности с доступом к научно обоснованной помощи и поддержке в период лактации ( 2 ). Это имеет значение, так как дородовая и послеродовая тревога имеет негативное влияние на продолжительность грудного вскармливания, и на развитие послеродовой депрессии, хотя само по себе кормление грудью снижает вероятность развития депрессии ( 5 - 7 ). Интересно, что это исследование включает показатели стресса в молоке, такие как кортизол, цитокины и серотонин, поскольку они связаны с темпераментом младенца ( 32). Кроме того, пандемия могла изменить питание матери в положительную или отрицательную сторону, а изменения в микробиоме молока также могут влиять на развитие ребенка ( 33 ).

В глобальном масштабе семейный опыт родов и грудного вскармливания не является приоритетным, и уход изменился так, что это может негативно повлиять на исходы родов и становление грудного вскармливания. Вот некоторые из этих негативных практик:

1) женщины вынуждены проходить роды без присутствия партнера или поддерживающего лица ( 34 , 35 ),

2) некоторые отделения интенсивной терапии не позволяют родителям находиться рядом с младенцем, в то время как другие ограничивают либо количество времени, в течение которого родители могут посещать или разрешается присутствие только одного родителя одновременно ( 36 ),

3) в некоторых больницах продолжают отделять матерей, инфицированных COVID-19, или подозреваемых в болезни от собственных младенцев, несмотря на Рекомендации ВОЗ по предотвращению этой практики ( 37),

4) препятствие контакту кожа к коже и прямому грудному вскармливанию ( 38 ),

5) ранние выписки после родов, уже через 24 часа после вагинальных родов и через 48 часов после кесарева сечения ( 39 , 40 ),

6) отсутствие доступа к личному педиатрическому наблюдению и практической помощи по грудному вскармливанию ( 2).

Действительно, на начальном этапе пандемии в Италии существовало опасение, что грудное вскармливание «виновник или козел отпущения». При этом были данные, что 1) несколько беременных женщин серьезно пострадали от COVID-19, 2) доказательства трансплацентарной передачи вируса очень редко демонстрируют клинические последствия; 3) инфицированные новорожденные обычно болели бессимптомно или имели незначительные симптомы с аналогичной частотой инфицирования при естественных родах или кесаревом сечении ( 41 , 42 ).

К сожалению, рекомендации по послеродовым методам лечения SARS-CoV-2, например рекомендации по контакту кожа к коже, сильно различаются и, следовательно, сбивают с толку ( 38 ). Неопубликованные данные, собранные Национальным центром профилактики заболеваний и укрепления здоровья Итальянского национального института здоровья (ISS-Rome) по 146 COVID-19-положительным женщинам, родившим в Италии в период с февраля по июнь 2020 г., показали, что хотя 73% кормили грудью или сцеживали молоко, только 15% практиковали контакт кожа к коже. Кроме того, Итальянское общество неонатологов также сообщило об ограничении доступа родителей к младенцам в отделении интенсивной терапии новорожденных ( 43). Это имеет значение для психического здоровья матерей: даже для матерей доношенных детей разлучение отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии, усугубляя симптомы материнской депрессии ( 44 ).

ВОЗ с самого начала пандемии неизменно одобряла раннее исключительно грудное вскармливание и контакт кожа-к коже ( 1 , 45 ). Если мать инфицирована COVID-19 или подозревается в инфицировании, ей следует носить маску, соблюдать правила гигиены рук и избегать кашля на грудь, можно даже подумать о том, чтобы мыть грудь водой с мылом перед кормлением ( 46 ). Если мать слишком нездорова для непосредственного кормления грудью, второй вариант - сцеживание молока для кормления ребёнка другим членом семьи ( 47). Если мать сцеживает молоко, следует применять те же правила в отношении ношения маски, соблюдения гигиены рук и недопущения кашля на грудь. Во время сцеживания молока необходимо дать членам семьи четкие инструкции по соблюдению гигиены молокоотсоса. Центры по контролю и профилактике заболеваний предлагают инструкции на английском и испанском языках, которые можно бесплатно загрузить с их веб-сайтов ( 48 ). Кроме того, недавно было описано использование раствора хлора в качестве эффективной дезактивирующей среды без токсического риска ( 49 ).

Если мать не может кормить грудью или сцеженное материнское молоко недоступно, следует рассмотреть возможность применения пастеризованного донорского молока ( 45 ). Поскольку было показано, что вирус уничтожается с помощью пастеризации по Холдеру ( 21 , 22 ), донорское молоко будет лучшим выбором, чем детская смесь. Надо помнить о том, что использование донорского молока будет приоритетным для детей с очень низкой массой тела при рождении. Мы признаем, что доступ к донорскому молоку не одинаков во всех странах мира. Тем не менее, это также важно отметить, что как Европейская ассоциация банков донорского молока и Ассоциация банков донорского молока Северной Америки испытывали дефицит донорского молока ( 50 - 52). В некоторых итальянских городах, таких как Милан и Турин, сбор донорского грудного молока на дому практически прервался на 3 месяца во время карантина ( 43 ). Интересно, что в некоторых банках грудного молока общее количество сданного молока, наоборот, увеличилось ( 51 ), возможно, из-за более сильной приверженности сцеживанию молока со стороны матерей во время пандемии COVID-19, которая преобладала над логистическим эффектом изоляции и негативным влиянием на психологическое состояние матери.

Призыв к действию по защите грудного молока и грудного вскармливания

Учитывая широко документированные преимущества грудного молока и грудного вскармливания для матерей, младенцев, общества и окружающей среды ( 3 , 54 ), а также низкую вероятность заражения младенцев COVID-19 ( 41, 42 ), пандемия - это возможность для медицинских работников выступить с призывом к действиям по защите грудного молока и грудного вскармливания. Поскольку живых вирусов в грудном молоке обнаружено не было, напротив, были найдены специфические антитела против SARS-CoV-2 ( 18 , 23 , 24), (в смеси нет ничего подобного и не может быть), то все медики должны использовать нынешнюю пандемию, чтобы подчеркнуть важность грудного молока и грудного вскармливания как способствующего укреплению здоровья и, возможно, спасения жизни, медицинского вмешательства ( 55 ). Кроме того, важно признать, что грудное молоко и грудное вскармливание могут играть важную роль в смягчении метаболического стресса в детстве и его влиянии на нарушения развития, которые начинаются в раннем возрасте ( 56 ).

Во всем мире существуют огромные различия в использовании грудного молока и грудном вскармливании: только 41% младенцев получают грудное молоко в течение первых 6 месяцев ( 57 ). Фактически, афроамериканские семьи в Соединенных Штатах подвергаются высокому риску из-за того, что они не делают осознанный выбор кормления, и CDC документально подтвердил, что у этих семьях также меньше шансов рожать в больницах, где используют донорское молоко ( 58 , 59 ).

Поэтому всем семьям должна быть предоставлена возможность принять информированное решение о необходимости грудного вскармливания для их ребенка. Исследования показывают, что если семьи получат конкретную, подробную и научную информацию о грудном молоке, семьи примут решение давать молоко своим детям ( 60 ). Недостаточно только научить беременную кормить грудью. Ее партнер или помощник, а также члены семьи должны быть информированы о важности грудного вскармливания и физиологии лактации. Для достижения этой цели необходимо кардинально изменить существующую парадигму практики дородовой помощи ( 61). Семьи должны быть обучены правилам грудного вскармливания, его важности и физиологии лактации. Доктора должны информировать семьи о том, что производство молока начинается на 16 неделе беременности, поэтому, пока есть грудь, молоко вырабатывается. Медицинские работники должны проводить тщательную оценку риска нарушений лактации еще до родов и помогать семьям понять, как они могут повлиять на увеличение количества молока ( 62 ). Кроме того, матери, у которых есть факторы риска, такие как операция на груди или аномальное развитие тканей груди, должны получить соответствующие рекомендации, чтобы способствовать достижению максимального количества молока после рождения ( 63). Медицинские работники должны предоставить родителям соответствующие дородовые рекомендации и поддержать стратегию упреждающего лечения после родов, чтобы обеспечить обильное количество молока ( 61 ). Групповая дородовая помощь акушерками, а также использование доул в руководстве по грудному вскармливанию до и после родов могли бы стать мощными мерами для улучшения результатов грудного вскармливания ( 60 , 64). Раннее кормление грудью и прямое грудное вскармливание всегда должны быть приоритетом. В связи с сокращением штата в службах родовспоможения, отсутствием доступа к специалистам по грудному вскармливанию и ранней выпиской из больницы семьям необходимо получать соответствующие профилактические консультации во время беременности. Более того, следует внедрять в роддома методы, способствующие грудному вскармливанию, такие как совместное пребывание мамы и ребёнка в палате (65).

Для политиков также крайне важно защитить грудное молоко и грудное вскармливание во время этой пандемии и в последующий период. Одним из таких примеров является работа Комитета по грудному вскармливанию в США COVID-19 Infant and Young Child Feeding Constellation ( 66 ). Эта группа встречается с самого начала пандемии, сотрудничая с ведущими партнерами в области общественного здравоохранения, работающими на всех уровнях системы и имеющими опыт реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения ( 66). Как отмечается в этой рукописи, несмотря на рекомендации ВОЗ по продвижению и защите грудного молока и грудного вскармливания, этого не произошло на местном уровне. Поэтому крайне важно, чтобы политики во всех странах и на всех уровнях системы уделяли приоритетное внимание защите грудного молока и грудного вскармливания, а также донорского молока в качестве моста там, где это оправдано.

Выводы

Нынешняя пандемия выявила насущную и неотложную необходимость инвестировать в исследования, которые устанавливают безопасность грудного молока и безопасность в начале кризиса. В противном случае пробел в знаниях приводит к путанице, основанной на страхе, дезинформации и повышенному риску прекращения грудного вскармливания, несмотря на хорошо задокументированные преимущества грудного молока и грудного вскармливания. После немедленной и тщательной оценки безопасности, проведенной мобилизованным сообществом исследователей грудного молока, было показано, что грудное молоко предоставляет огромные возможности для борьбы с текущей угрозой пандемии COVID-19. Чрезвычайно важно, чтобы мы продолжали использовать растущую базу фактических данных, чтобы уделять приоритетное внимание использованию грудного молока и грудного вскармливания. Использование моделей, ориентированных на обоснованном принятии решений, инициировании и поддержании лактации, контакта кожа к коже и прямом грудном вскармливании, продемонстрировало значительное увеличение количества молока при выписке и после нее (67 - 69 ). Нам необходимо улучшить равный доступ для всех семей, чтобы обеспечить поддержание и рост образования и помощи в области лактации во время пандемии COVID-19 и в последующий период.

Перевод Маргарита Дик, консультант-наставник АКЕВ, куратор ШОК.