Breastfeeding MedicineVol. 15, No. 9
Sonia Aparici-Gonzalo, Álvaro Carrasco-García, Marie Gombert, Joaquín Carrasco-Luna, Gonzalo Pin-Arboledas, and Pilar Codoñer-Franch
Опубликовано онлайн: 8 сен 2020
Цель: Частота кесарева сечения увеличивается в развитых странах и может быть выполнена как экстренная или плановая процедура. Целью нашего исследования было определить, влияет ли плановое кесарево сечение на содержание мелатонина, основного циркадного гормона в материнском молоке.
Методы: в исследование была включена 21 женщина после родов через естественные родовые пути и 18 женщин после планового кесарева сечения. Набирались только здоровые матери с нормальными новорожденными, находившимися исключительно на грудном вскармливании. Для каждой женщины на трех стадиях лактации были собраны по два образца грудного молока: молозиво, переходное молоко и зрелое молоко; на каждом этапе получали дневную пробу и ночную пробу. Всего было исследовано 228 проб молока. Содержание мелатонина анализировали с помощью иммуноферментного анализа.
Результаты. Ритмичность мелатонина с более высоким содержанием мелатонина в ночное время сохранялась на каждой из трех стадий лактации, независимо от типа родоразрешения. Более высокое содержание мелатонина было обнаружено в дневном молозиве после кесарева сечения по сравнению с молозивом, полученным от матери после родов через естественные родовые пути (30,3 пг / мл против 14,7 пг / мл, p = 0,020). Содержание мелатонина в обеих группах постепенно снижалось в течение периода лактации. Это снижение было значительным при сравнении переходного молока с молозивом в группе кесарева сечения, как в дневное время ( p = 0,016), так и в ночное время ( p = 0,048).
Выводы: кесарево сечение связано с увеличением дневного количества мелатонина в молозиве. Никаких различий в отношении вагинальных родов в зрелом молоке не наблюдалось. Уровни мелатонина в грудном молоке снижаются в течение первого месяца лактации, и наблюдалась циркадная ритмичность независимо от вида родов.
Введение
Роды инициируются гормональными изменениями в конце беременности. Сложная сеть взаимодействия между стероидами, вазоактивными агентами, простагландинами, воспалительными клетками и высвобождением хемокинов активирует белки, связанные с сокращением, и дополнительно облегчает преобразование матки. Поэтому роды - это тоже воспалительный процесс.Роды через естественные родовые пути - естественный способ рождения млекопитающих. Однако, когда есть риск для матери или ребенка, следует провести кесарево сечение. Экстренное кесарево сечение выполняется, когда риск неизбежен, но плановое кесарево сечение может быть показано, когда риск предполагается. В этом случае операция будет назначена, а механизмы нормальных родов могут отсутствовать. Однако выполнение этой процедуры может иметь краткосрочные и долгосрочные последствия для ребенка.
Грудное молоко - это вид питания новорожденных. Это узкоспециализированное питательное и функциональное вещество динамичного характера. Многие компоненты этой жидкости благотворно влияют на ребенка. Некоторые из этих компонентов в настоящее время исследуются. Одним из этих компонентов является мелатонин - главный гормон, участвующий в циркадных ритмах у позвоночных, и индоламин, секретируемый в основном шишковидной железой. Мелатонин - это молекула с высокой способностью к диффузии, рецепторы которой встречаются повсеместно в человеческих организмах. Он находится под влиянием цикла ночь / день со стороны ретиногипоталамического тракта и супрахиазматического ядра. Таким образом, секреция мелатонина достигает максимального уровня ночью, тогда как днем она очень низкая.
Помимо влияния на состояние сна и бодрствования, мелатонин имеет несколько других физиологических последствий для человека; это мощный антиоксидант, обладающий иммуномодулирующим действием.
Плод не выделяет мелатонин до 9–15-недельного возраста. Уровни повышаются к третьему триместру беременности и падают после родов. Однако зрелый циркадный ритм и реакция на цикл свет / темнота развиваются позже, примерно на 2–3 мес жизни. Таким образом, грудное молоко является единственным источником мелатонина в перинатальном периоде, и уровень мелатонина у младенца зависит в этот период от циркадного ритма мелатонина матери. Исследований мелатонина в грудном молоке в первые дни после рождения и эволюции уровня мелатонина в период лактации в нормальных условиях мало. Кроме того, некоторые исследования предполагают значительные различия в секреции мелатонина в пинеальной железе после кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами, но различие между экстренным и плановым кесаревым сечением не оценивалось.
Мы предположили, что на содержание мелатонина в грудном молоке может влиять способ родоразрешения в случае планового кесарева сечения. В этом смысле цель данного исследования заключалась в оценке различий в уровнях мелатонина в грудном молоке у матерей, перенесших плановое кесарево сечение, по сравнению с матерями, родившимися естественным путем, и в определении эволюции уровней мелатонина в грудном молоке в течение трех периодов лактации: молозиво, переходное молоко и зрелое молоко.
Материалы и методы
Проспективное продольное исследование было разработано для сравнения содержания мелатонина в грудном молоке двух групп здоровых беременных женщин в зависимости от способа родоразрешения в срок: вагинальные роды или плановое кесарево сечение. Исследование было одобрено Институциональным комитетом по этике исследований больницы, и все женщины дали информированное письменное согласие, прежде чем участвовать в протоколе эксперимента.Исследование проводилось в отделении педиатрии, акушерства и гинекологии больницы Quirón в Валенсии (Испания). Участников набирали до родов, в период с января 2017 года по май 2018 года. В течение указанного периода общая частота кесарева сечения составила 30%. Кожа к коже после родов обычно практиковалась во всех случаях, в том числе в операционной, а во время пребывания в больнице предпочитали метод кенгуру. Показатель исключительно грудного вскармливания при выписке домой составил 96,8%. Все женщины получали индивидуальные консультации и наблюдение по вопросам грудного вскармливания с первого дня после родов до выписки из дома сертифицированным консультантом по грудному вскармливанию (IBCLC). После выписки за женщинами наблюдали по телефону в течение первой недели после родов.
Были набраны только здоровые женщины, которые соответствовали следующим критериям включения: гестационный возраст при родах от 37 до 41 + 6/7 недель; родила естественным путем или путем планового кесарева сечения строго здорового ребенка с оценкой теста APGAR 9/10 за 1 минуту; отрицательные серологические реакции на гепатит, вирус иммунодефицита человека и сифилис; была получена полная дородовая медицинская помощь; отсутствие специальной диеты при беременности; и подписали форму информированного согласия. Критерии исключения были следующими: гестационный диабет; двойная беременность; пороки развития плода или любые перинатальные ситуации с высоким риском кислородного стресса для младенцев или матерей (преэклампсия, экстренное кесарево сечение, реанимация новорожденных или асфиксия, внутриутробная задержка роста или ацидоз у новорожденного). Новорожденные, получившие любой докорм смесью, были исключены из исследования.
Все матери, родившие через естественные родовые пути или кесарево сечение, получили эпидуральную анестезию. Плановое кесарево сечение показано матерям, у которых ранее было кесарево сечение, тазовое предлежание или подозрение на цефалопазу.
Размер выборки был рассчитан с использованием стандартного отклонения пика ночной секреции мелатонина, обнаруженного в грудном молоке от здоровых матерей. В качестве эталона для минимальной ожидаемой точности 10 пг/мл и уровня альфа 90%. Необходимый размер выборки составлял 20 пациентов на группу. Всего в исследование были включены 44 женщины. Шесть участников были потеряны во время последующего наблюдения, потому что они не посетили запланированные посещения. Таким образом, анализ данных был проведен у 38 женщин. В зависимости от типа родов у 21 были естественные роды, а у 17 - кесарево сечение.
Акушерские характеристики беременных и новорожденных были получены путем личных интервью и медицинских заключений (Таблица 1). Образцы молока были собраны на трех разных стадиях лактации: молозиво (первые 24 часа после рождения), переходное молоко (от третьего до 7 дней после рождения) и зрелое молоко (через 1 месяц после рождения). Из-за известной физиологической ритмичности секреции мелатонина у каждой матери были взяты два образца: один дневной образец (собранный между 12 и 14 часами) и один ночной образец (между 12 и 2 часами ночи) на трех разных стадиях лактации. В целом у каждой женщины было взято шесть проб молока. Было проанализировано двести двадцать восемь образцов молока: 126 образцов молока от матерей, родивших естественным путем, и 102 образца молока от матерей, перенесших кесарево сечение.
a Рассчитывается с помощью критерия суммы рангов Вилкоксона для количественных переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных.
Все образцы были собраны путем ручной экстракции или после отжима с помощью электрического молокоотсоса (MEDELA Swing pump. McHenry, Illinois, USA) в соответствующих гигиенических условиях. Образцы извлекали при слабом освещении (<30 люкс) и собирали в контейнеры, покрытые светозащитной бумагой, до размораживания. Их хранили при -20 ° C не более 48 часов, чтобы позже передать холодными в лабораторию Университета Валенсии, где они хранили замороженными при -80 ° C до обработки.
Продолжительность госпитализации женщин, родивших естественным путем, составляла не менее 48 часов после родов. У женщин, перенесших кесарево сечение, минимальная продолжительность госпитализации составила не менее 72 часов после операции. Таким образом, образцы молозива были собраны женщинами с помощью и под наблюдением сертифицированного консультанта по грудному вскармливанию во время их госпитализации. Женщин обучали извлечению грудного молока, защите образца от света и хранению образца в морозильной камере дома. Материм был доставлен материал для транспортировки холода, чтобы образцы промежуточного и зрелого молока могли быть доставлены в лабораторию.
Содержание мелатонина в материнском молоке (пг / мл) измеряли с помощью стандартного набора для твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) (DRGMelatonin ELISA-EIA-1431; DRG International, Inc., Спрингфилд, Нью-Джерси, США). Все процедуры выполнялись в соответствии с инструкциями производителей после полного размораживания образцов. Капли сливок и молочного жира отделяли от молока с помощью центрифугирования делипидации при 1500 об / мин. Делипидированное грудное молоко (100 мкл) инкубировали вместе с первичным антителом и буферным раствором субстрата TMB в темноте и центрифугировали при 500 об / мин в течение 3 минут. Колориметрические измерения оптической плотности проводили с использованием планшетов VICTOR Multilabel Plate Reader (Waltham Massachusetts, США) до 450 нм по сравнению с контролем фильтра до 595 нм.
Статистический анализ
Статистический анализ выполняли с использованием SPSS 22.0 (SPSS, Inc., IBM Company, Чикаго, Иллинойс, США). Из-за несимметричного распределения выборки использовались непараметрические тесты. Для описания данных использовались медиана и межквартильный размах.Чтобы проверить физиологическую ритмичность секреции мелатонина, было выполнено сравнение содержания мелатонина в образцах грудного молока в дневное и ночное время. Также оценивались различия в содержании мелатонина в грудном молоке в зависимости от типа родов. Кроме того, чтобы изучить, изменяется ли содержание мелатонина в грудном молоке по-разному в течение лактации в зависимости от типа родоразрешения, различия в содержании мелатонина в промежуточном и зрелом молоке по сравнению с содержанием мелатонина в молозиве сравнивались между матерями, родившимися естественным путем. и матери, перенесшие плановое кесарево сечение.
Знаковый ранговый критерий Вилкоксона использовался для внутригрупповых сравнений, а критерий суммы рангов Вилкоксона для межгрупповых сравнений (вагинальное или кесарево сечение). Значение p <0,05 считалось значимым.
Полученные результаты
Ритмичность мелатонина грудного молокаПо сравнению с дневным молоком концентрация мелатонина ночью была значительно выше. Разница в значениях содержания мелатонина между днем и ночью показана в таблице 2. Более высокое содержание мелатонина во всех образцах молозива, переходного молока и зрелого молока, полученных в ночное время, было обнаружено как в группе вагинальных родов, так и в группе кесарева сечения. Таким образом, ритмичность мелатонина в грудном молоке в течение 24-часового цикла сохраняется независимо от типа родов.
a Для внутригрупповых сравнений при естественных родах, рассчитанных с помощью знакового рангового критерия Вилкоксона.
b Для внутригрупповых сравнений при кесаревом сечении, рассчитанных с помощью знакового рангового критерия Вилкоксона.
c Для межгрупповых сравнений, рассчитанных с помощью критерия суммы рангов Вилкоксона.
Содержание мелатонина в грудном молоке
В целом, содержание мелатонина в грудном молоке было выше в молозиве, чем на других стадиях лактации после родов через естественные родовые пути и после кесарева сечения. Более высокое содержание мелатонина в дневном молозиве было обнаружено в образцах от матерей, перенесших кесарево сечение, по сравнению с молозивом, полученным от матерей после родов через естественные родовые пути ( p = 0,020). Хотя содержание мелатонина в грудном молоке было выше в каждый период лактации в группе кесарева сечения, не было обнаружено значительных различий в переходном или зрелом молоке в отношении вагинальных родов (Таблица 3).
a Рассчитано с помощью критерия суммы рангов Вилкоксона.
Эволюция содержания мелатонина в грудном молоке во время лактации
Содержание мелатонина в обеих группах постепенно снижалось в течение периода лактации. Не было обнаружено различий в изменении содержания мелатонина в грудном молоке между двумя группами в течение первого месяца лактации. Однако было обнаружено значительное снижение содержания мелатонина в переходном молоке по сравнению с молозивом как в дневных, так и в ночных образцах в группе кесарева сечения ( p = 0,016 и p = 0,048, соответственно) ( рис. 1 ). Не было обнаружено значительного снижения содержания мелатонина в переходном молоке по сравнению с молозивом после естественных родов. Таким образом, механизмы, участвующие в увеличении содержания мелатонина в молозиве в молоке матери после кесарева сечения, связаны со способом родоразрешения.
Что касается изменения содержания мелатонина в первый месяц после рождения, не было обнаружено значительных различий между вагинальными родами и плановым кесаревым сечением в зрелом молоке, полученном в течение одного месяца лактации.
Обсуждение
Основные результаты этого исследования заключаются в следующем: (1) ритм мелатонина в грудном молоке поддерживается независимо от способа доставки; (2) в молозиве матерей, родивших путем кесарева сечения, больше дневного мелатонина; (3) содержание мелатонина снижается в течение периода лактации, в основном между молозивом и переходным молоком, и это снижение является значительным после планового кесарева сечения; и (4) через 1 месяц жизни не было обнаружено различий в содержании мелатонина между вагинальными родами и плановым кесаревым сечением.Наши результаты показывают, что грудное молоко демонстрирует суточный ритм концентрации мелатонина, подобный другим жидкостям организма; уровень мелатонина выше ночью, чем днем, независимо от способа доставки, в физиологических условиях матери и новорожденного. Это состояние сохранялось на трех изученных стадиях лактации (молозиво, переходное молоко и зрелое молоко).
Эти данные подтверждают результаты предыдущих исследований, в которых впервые было изучено содержание мелатонина в материнском молоке. Выявлена циркадная ритмичность на третий день и 1 месяц после рождения, аналогичная наблюдаемой в плазме крови матери. Недавно другие авторы обнаружили больше мелатонина в ночном грудном молоке, чем в дневных пробах, причем уровни мелатонина значительно выше в молозиве матерей недоношенных детей. Дневные значения мелатонина были ниже, чем значения из этого исследования. Мы собирали образцы при тусклом освещении менее 30 люкс и тщательно защищали образцы от света, накрыв контейнеры для сбора непрозрачной бумагой; эта методология могла повлиять на результаты, потому что, если бы образцы были собраны при естественном освещении, наблюдаемые значения могут уменьшиться.
Мы обнаружили циркадный ритм мелатонина в грудном молоке независимо от способа родоразрешения (вагинальное или плановое кесарево сечение). Были набраны только матери с нормальным сроком беременности. В частности, были исключены возможные смешивающие факторы младенца или матери, такие как недоношенность, асфиксия, гестационный диабет, гипертония, состояние преэклампсии или любые заболевания, с которыми сталкивалась мать. Следовательно, значения мелатонина были получены при строго контролируемых физиологических условиях, за исключением планового кесарева сечения. Некоторые стрессовые состояния, не исключенные другими исследованиями, могут изменить результаты. Действительно, характеристики популяции, изучаемой в этом исследовании, более однородны, и ожидается меньшее количество побочных воспалительных или окислительных эффектов.
Эти циркадные вариации в составе грудного молока будут иметь немаловажное функциональное значение. Предполагается, что суточные колебания уровня мелатонина могут передавать новорожденным информацию о времени суток, способствуя установлению биологических ритмов. Этот факт подчеркивает важность грудного вскармливания для развития нервной системы младенцев и показывает, что грудное молоко является мощным источником информации о хронопитании новорожденных. Хронобиологические вариации грудного молока могут представлять собой дополнительный механизм, улучшающий адаптацию новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, к условиям окружающей среды. 21 Это преимущество отсутствует в детских смесях.
При поиске различий в зависимости от способа доставки мы обнаружили большее содержание мелатонина в молозиве, собранном в течение первых 24 часов после планового кесарева сечения. Это увеличение наблюдалось как в ночных, так и в дневных образцах по сравнению с молозивом от матерей после вагинальных родов, но различия были значительными только для дневных образцов. Этот результат отличается от результатов исследования, проведенного изначально, котором сравнивали уровни мелатонина в грудном молоке у женщин, родивших естественным путем, и у женщин, перенесших кесарево сечение на третий день жизни ребенка. В этом исследовании наблюдался ночной всплеск уровня мелатонина в грудном молоке после естественных родов, но не после кесарева сечения.
С другой стороны, не было обнаружено существенной разницы между суточной и ночной секрецией мелатонина в молозиве матерей после кесарева сечения на третьи сутки жизни. Авторы предположили, что повышенный уровень фактора некроза опухоли альфа после кесарева сечения может блокировать выработку мелатонина на уровне пинеальной железы. Противоречивые результаты, наблюдаемые в нашем исследовании, могут быть связаны с различиями в хирургических процедурах. Следует отметить, что показания и условия проведения кесарева сечения в настоящее время очень разные. В нашем исследовании все процедуры проводились под эпидуральной анальгезией. Экстренное кесарево сечение или матери, перенесшие общую анестезию, были исключены. Благодаря усовершенствованию процедур анестезии плановое кесарево сечение менее стрессово и может быть связано с менее интенсивным воспалением.
В этом исследовании, проводившемся исключительно у доношенных новорожденных, несмотря на более высокое суточное содержание мелатонина в молозиве от матерей после кесарева сечения, циркадный ритм сохранился, и в этой группе были обнаружены более высокие ночные уровни. Это согласуется с предыдущими исследованиями, которые обнаружили более высокий уровень мелатонина в ночном молозиве после планового кесарева сечения по сравнению с экстренным кесаревым сечением. Однако, вопреки нашим результатам, в этом исследовании уровни мелатонина в грудном молоке после вагинальных родов были выше, чем после кесарева сечения. Этот вывод может быть вторичным по отношению к дизайну исследования, в которое были включены преждевременные роды и новорожденные с асфиксией.
И вагинальные роды, и кесарево сечение - это своего рода стресс для женщин и новорожденных, который может привести к окислительному стрессу и воспалительной реакции. Мелатонин является потенциальным нейропротекторным средством против окислительного повреждения. Повышение уровня мелатонина в дневном молозиве от матери после кесарева сечения может быть интерпретировано как защитный механизм новорожденного от последствий окислительного и воспалительного стресса после хирургической процедуры. В этом смысле мелатонин в молозиве важен не только для синхронизации циркадного ритма младенца, но и для защитного действия грудного молока.
Кроме того, мы обнаружили снижение уровня мелатонина в грудном молоке по мере прогрессирования лактации. Наши результаты подтверждают выводы из другого исследования с самым высоким уровнем мелатонина в молозиве, за которым следует переходное и зрелое грудное молоко. Более того, мы обнаружили значительно большее снижение только после кесарева сечения содержания мелатонина в переходном молоке по сравнению с молозивом, когда воспаление предположительно уменьшилось. Хотя во всех образцах молока после кесарева сечения было обнаружено более высокое содержание мелатонина по сравнению с вагинальными родами, на 30-й день лактации не было обнаружено различий между двумя группами.
Ограничения
Наше исследование имеет несколько важных сильных сторон: однородность участников, строгие критерии включения и исключения, которые позволяют описывать содержание мелатонина в грудном молоке в непатологических ситуациях, и строгая методология. Изученная выборка включала только нормальные сроки беременности, что, вероятно, повысило бы статистическую достоверность. Экстракция, сбор и хранение грудного молока проводились в темноте. Однако из-за строгих критериев это исследование имеет ограниченный размер выборки.Выводы
Ритмичность день / ночь сохраняется на трех этапах лактации после вагинальных родов и планового кесарева сечения. Более высокое содержание мелатонина в дневном молозиве может указывать на усиление окислительного и воспалительного стресса после планового кесарева сечения, и это более высокое содержание мелатонина может играть защитную роль для новорожденного. По мере прогрессирования лактации в течение первого месяца после рождения содержание мелатонина постепенно снижалось как в группе вагинальных родов, так и в группе планового кесарева сечения. Содержание мелатонина в грудном молоке после естественных родов оставалось более стабильным, чем после кесарева сечения. Наше исследование может помочь улучшить прием сцеженного грудного молока в зависимости от времени суток и способа доставки, а также его потенциального терапевтического использования в условиях окислительного стресса.Заявление о раскрытии информации
Никаких конкурирующих финансовых интересов не существует.
Информация о финансировании
Финансирование было предоставлено Фондом содействия здоровью и биомедицинским исследованиям в регионе Валенсия (FISABIO), Валенсия, Испания. Грант № 001/0017
Перевод : Маргарита Дик, консультант АКЕВ, куратор ШОК
