Сегодня особенно актуальны темы для докладов на конференциях, вебинарах среди специалистов о нарушениях принятия пищи у детей. На них звучат такие аббревиатуры, как ARFID, часть диагноза PFD. В этой статье, я приведу новые данные в отношении совпадения диагнозов и различий между расстройствами питания у детей и расстройствами, связанными с избеганием/ограничением приема пищи.
В качестве диагнозов, охватывающих дисфункциональное вскармливание и приема пищи в педиатрии, расстройство избегающего/ограничительного приема пищи (ARFID) и расстройство питания у детей (PFD) содержат характерные области совпадения в своих диагностических критериях. К числу совпадающих областей относятся критерии, касающиеся последствий для питания, связанных с нарушением режима питания, и общий акцент на возможных психосоциальных нарушениях, связанных с ограниченным потреблением пищи. Процесс дифференциальной диагностики осложняется отсутствием рекомендаций относительно того, когда эти два состояния возникают независимо, сочетаются и/или переходят в другое.
Аббревиатуры
ARFID Расстройство, связанное с избеганием/ограничением приема пищи
PFD Расстройство питания у детей
Кормление и нарушения пищевого поведения, охватывающие младенчество, детство и/или подростковый возраст, исторически не имели общей концептуальной основы, необходимой для проведения высококачественных исследований в области детского здоровья (Estrem et al., 2017). Термины, описывающие дисфункциональное питание до наступления взрослой жизни, включают неспособность к полноценному питанию, неорганическую задержку в развитии, дисфагию, недоедание, детскую анорексию, посттравматическое расстройство питания, расстройство питания в младенчестве и раннем детстве и другие концепции, которые в основном разрабатывались и изучались в рамках конкретных дисциплин (Estrem et al., 2017; Ноэль, 2023; Шарп и др., 2022).
ARFID и PFD представляют собой недавние диагнозы, имеющие отношение к педиатрическому населению. Они потенциально могут преодолеть ограничения одноплановой номенклатуры и способствовать внедрению более широкой междисциплинарной основы для клинической и исследовательской деятельности (Sharp et al., 2022).
Их внедрение стимулировало эмпирические исследования: с 2019 года в PubMed было опубликовано более 457 публикаций, посвященных PFD и/или ARFID (когда PFD был представлен Goday et al., 2019). А разработанный экспертным сообществом психиатров и психологов, ARFID былпредставлен в 2013 году в разделе "Питание и расстройства пищевого поведения" Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5) (APA 2013).
ARFID был призван заменить и расширить диагностику нарушений питания в младенчестве и раннем детском возрасте в соответствии с DSM-IV (APA, 1994). Это расширение включало в себя переход к пожизненному подходу к выявлению симптомов — при этом АРФИД подчеркивал, что нарушение отношения человека к еде может возникать и/или сохраняться с младенчества до зрелого возраста (Шарп и Стаббс, 2019). Это определение включает в себя нарушение приема пищи, связанное с явным отсутствием интереса к еде, избегание, основанное на сенсорных характеристиках пищи, и/или беспокойство по поводу неприятных последствий приема пищи (APA, 2013).
PFD же определяется как нарушение перорального приема питательных веществ, продолжающееся не менее 2 недель и не соответствующее возрасту (Goday et al., 2019). Кормление, соответствующее возрасту, относится к функции кормления, основанной на хронологическом возрасте, а не на возрасте развития (т.е. приобретение навыков, позволяющих перейти от грудного вскармливания и/или кормления из бутылки к самостоятельному употреблению различных продуктов, соответствующих возрасту ребенка). Система диагностики PFD включает в себя четыре потенциально равнозначные области: медицинскую, диетологическую, навыки кормления и психосоциальную дисфункцию.
Дисфункция при PFD может возникать в пределах одной области или в сочетании с другими. Определение PFD включает сходные психосоциальные дисфункции, описанные в ARFID, а также психосоциальные факторы, влияющие на развитие, психическое/поведенческое здоровье, социальные факторы и окружающую среду. Многопрофильная система PFD также предоставляет диагностику для младенцев и детей младшего возраста, у которых трудности с кормлением возникают из-за медицинских осложнений, проблем с развитием и/или связанных с приобретением навыков, осложнений, которые впоследствии могут проявляться в виде пищевых и/или психосоциальных последствий.
ARFID и PFD - это диагнозы, охватывающие дисфункциональное вскармливание и прием пищи в педиатрии, которые содержат характерные области совпадения в своих диагностических критериях. Недавний обзор выявил это совпадение, а также существенные различия между этими двумя состояниями (Noel 2023).
Утверждение 1: ARFID - это единственное расстройство питания, в котором кормление прямо упоминается в этом разделе расстройств в DSM-5, но в руководстве должны содержаться указания о том, что отличает расстройство питания от расстройства пищевого поведения. В стандарте DSM-5 была введена новая организационная структура с разделом “Питание и расстройства пищевого поведения”, которая включила ARFID в ту же подзаголовок, что и другие стойкие нарушения пищевого поведения, связанные с приемом пищи, включая pica, переедание, нервную анорексию, нервную булимию и другие определенные расстройства питания или пищевого поведения. Следует отметить, что ARFID - единственный диагноз, связанный с кормлением в дополнение к приему пищи. Это, вероятно, отражает историческую связь ARFID с диагностикой расстройств питания в младенчестве или раннем детстве по стандарту DSM-IV (APA, 1994).
Однако в стандарте DSM-5 содержится мало указаний относительно того, что представляет собой расстройство питания в сравнении с расстройством пищевого поведения (Kennedy, Wick, and Keel, 2018).
В DSM-5 термин "кормление" используется исключительно для описания избегающего/ограничивающего приема пищи младенцев и детей младшего возраста, что позволяет предположить, что возраст и уровень развития, вероятно, являются ключевыми факторами, отличающими ARFID от расстройства пищевого поведения. Термин "кормление" часто применяется к младенцам и детям младшего возраста, чтобы отразить важность и соответствующий возрасту характер взаимодействия родителей и ребенка в обеспечении и стимулировании приема пищи. Прием пищи более тесно связан с отношением человека к еде, сформированными навыками приема пищи и стремлением к большей независимости во время приема пищи происходящий в более позднем детском и подростковом возрасте. Это различие также согласуется с литературными данными. В исследованиях с участием младенцев и детей младшего возраста, получающих помощь в педиатрических центрах, часто используется термин "нарушение питания" (Estrem et al., 2022). В описаниях пациентов с ARFID, получающих помощь в рамках программ по лечению расстройств пищевого поведения, как правило, участвуют дети старшего возраста и подростки, которые в прошлом самостоятельно принимали пищу (Bourne et al., 2020).
Утверждение 2: Введение ARFID (2013) в диагностическую номенклатуру предшествовало официальному введению PFD в 2019 году, что исключает какую-либо прямую ссылку на PFD в DSM-5. Тем не менее, ограничением пересмотра текста критериев ARFID в DSM-5 от 2022 года является непризнание связи ARFID с PFD. В настоящее время в DSM-5 подчеркивается, что ARFID “чаще всего развивается в младенчестве или раннем детстве”, но не уточняется, как развитие и течение могут отличаться в педиатрических популяциях по сравнению со взрослыми (APA 2013).
И наоборот, консенсусный документ PFD ссылается на ARFID и представляет обоснование для разработки более широкого диагностического подхода к пациентам, у которых нарушение приема пищи через рот вызвано медицинскими нарушениями или навыков кормления (Goday et al., 2019). Оба диагноза должны структурированно соотноситься друг с другом. Это уменьшит путаницу, повысит точность исследований, изучающих оба заболевания, и может дать представление о лежащих в их основе механизмах и этиологии (Kennedy, Wick, and Keel, 2018; Noel, 2023).
Утверждение 3. Взаимосвязь между PFD и ARFID такова, что они могут существовать изолированно.
Утверждение 4. Мультидисциплинарный подход полезен для оценки и лечения как PFD, так и ARFID; однако участие и относительный вклад дисциплин различаются. Например, молодой человек, который прошел все этапы развития, достиг достаточного объема и разнообразия питания, а затем у него внезапно развился АРФИД с острым страхом рвоты в подростковом возрасте, вряд ли нуждается во вмешательстве в области навыков кормления. Участие специалистов в области навыков кормления, безусловно, было бы рекомендовано, если бы ARFID развился как осложнение PFD и пациент не достиг критических показателей кормления.
Утверждение 5. При определении наилучшего диагностического метода медицинский скрининг и оценка навыков кормления должны быть частью протоколов оценки как для ARFID, так и для PFD.
Таблица 1. Клинические рекомендации по оценке навыков кормления в данной области.
1. Определение наличия соответствующего возрасту рациона и поведения во время приема пищи.
2. Получение подробной истории развития навыков кормления с младенчества.
3. Оценка структурных изменений (например, заячьей губы/неба, лицевой слабости, ларингомаляции), которые могут повлиять на кормление, прием пищи и безопасность глотания.
4. Использование инструмента отчётности для родителей или членов семьи (например, анкеты по грудному вскармливанию, PediEAT или ChOMPS).
5. Определение функциональных особенностей кормления, пищевого поведения и глотания ребенка и потенциального риска ухудшения питания и/или состояния здоровья.
Утверждение 6. При постановке диагноза и планировании лечения как при ARFID, так и при PFD необходимо учитывать период от рождения до младенчества и от периода грудного вскармливания до раннего и среднего детского возраста.
Утверждение 7. PFD, который переходит в ARFID, вероятно, имеет иную этиологическую природу, чем ARFID в изолированном виде. Возраст начала заболевания, история знакомства с продуктами питания и течение расстройства (среди других историй развития и обучения) являются важными факторами при постановке диагноза. Оба пути связаны с негативной ассоциацией с пищей.
Утверждение 8: Важным фактором является возраст начала заболевания; в зрелом возрасте могут присутствовать как ARFID, так и неразрешенный PFD, но только ARFID может проявиться во взрослом возрасте.
Утверждение 9: Предложенные типы ARFID (т.е. сенсорная чувствительность, боязнь неприятных последствий, отсутствие интереса к еде) проявляются на протяжении всей жизни; однако проявление симптомов может варьироваться в зависимости от возраста и статуса развития.
Утверждение 10: Из-за совпадения и влиятельного характера PFD и ARFID крайне важно, чтобы обе области сотрудничали в совершенствовании и обмене терминологией, определении общих показателей результатов и продолжении открытого общения для информирования о вариантах будущих исследований.
Целевая группа по исследовательским инициативам Feeding Matters запланировала и провела совещание с целью достижения консенсуса относительно ясности диагностики PFD и ARFID.. (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/eat.24349).
Резюме
Расстройства, связанные с избеганием/ограничением приема пищи (ARFID), имеют много общего с расстройствами питания у детей (PFD), в том числе с совпадающими диагностическими критериями. Такое совпадение привело к клинической путанице и затормозило исследовательскую и практическую деятельность, что потенциально негативно сказывается на пациентах и их семьях.Необходимо внести ясность в эти диагнозы, касающиеся кормления и нарушения пищевого поведения. Пришли к согласованным выводам:
1. PFD возникает изолированно: PFD часто возникает у младенцев и детей младшего возраста с осложнениями медицинского характера, которые препятствуют безопасному кормлению (например, аспирация), способствуют утомлению при кормлении (например, нарушение моторики полости рта) и/или приводят к болезненному приему пищи (например, неуправляемый рефлюкс) (Goday et al., 2019). В таких случаях клинические проявления могут включать психосоциальную дисфункцию в виде отказа от кормления в младенчестве и/или нарушения питания (например, необходимость энтерального питания). Однако эта дисфункция может быть напрямую связана с сопутствующим заболеванием.
2. PFD переходит в ARFID: однако у некоторых детей со сложными медицинскими состояниями может развиться обусловленное отвращение к еде, когда неприятные последствия употребления пищи повторяются в течение нескольких лет (Goday et al., 2019). Если они присутствуют, решение основных медицинских проблем может не улучшить качество приема пищи через рот из-за постоянного поведения во время приема пищи, направленного на предотвращение контакта с пищей.
3. ARFID может развиться, как в младенчестве или раннем детстве, так и позже. И его этиология не связана с развитием навыков кормления (например, после травмирующего события, такого как удушье и повторная рвота во время болезни).
4. ARFID возникает изолированно: симптомы ARFID, такие как сенсорное избегание пищи или отсутствие интереса к еде, могут проявляться в младенчестве или очень раннем детстве, но не быть настолько серьезными, чтобы помешать достижению контрольных показателей кормления. Избирательное питание и неофобия характерны для этого периода. Нарушения, связанные с этими ограничениями в еде, могут проявиться спустя годы после самих ограничений. В таких случаях дети могут обратиться за лечением в связи с ограниченным количеством или разнообразием пищевых продуктов, соответствующих их возрасту, но без дефицита навыков или медицинских осложнений, связанных с PFD. Такие пациенты соответствовали бы критериям только для ARFID.
Статью подготовила Константинова Евгения Сергеевна, специалист по работе с пищевой избирательностью у детей, преподаватель ШОКа, Член Правления АКЕВ.