Филип О. Андерсон
Опубликовано в Интернете: 9 августа 2022 г.https://doi.org/10.1089/bfm.2022.0160
Если мать полностью или почти полностью (≥85%) кормит грудью, у нее нет менструаций, ее ребенку менее 6 месяцев, то маловероятно, что она забеременеет при незащищенном половом акте. Это называется методом контрацепции лактационной аменореей (МЛА). Если эти условия не выполняются, может потребоваться экстренная контрацепция. Существует несколько альтернатив экстренной контрацепции, включая пероральные гормональные препараты и медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС).
Двумя фактора важны при оценке экстренной контрацепции: эффективность и время использования. Недавние систематические обзоры оценили эффективность различных методов. Медная ВМС и мифепристон в низких и средних дозах более эффективны, чем другие гормональные методы. Улипристала ацетат более эффективен, чем левоноргестрел, а метод Юзпе с использованием комбинации эстрогена и прогестина является наименее эффективным методом. 1 , 2
Экстренную контрацепцию рекомендуется использовать в течение 5 дней после незащищенного полового акта, но одно исследование показало, что медные ВМС эффективны, если их вводить в течение 14 дней после полового акта. Хотя левоноргестрел эффективен в течение 5 дней после незащищенного полового акта, он не так эффективен, как улипристала ацетат в период между 3 и 5 днями. Левоноргестрел также, возможно, менее эффективен, чем улипристал, у женщин с ожирением. 1 , 3
Информация о конкретных препаратах во время грудного вскармливания поступает от LactMed, где можно найти дополнительную информацию и исходные ссылки.
Левоноргестрел
Левоноргестрел представляет собой синтетический прогестин, который в настоящее время используется перорально в однократной дозе 1,5 мг, хотя ранее использовались две дозы по 0,75 мг с интервалом в 12 часов. Лишь небольшое количество левоноргестрела появляется в грудном молоке. В исследовании с участием 12 женщин, получивших дозу 1,5 мг, в молоке было выявлено такое количество левоноргестрела, которое обеспечило бы ребенку дозу 1,6 мкг левоноргестрела в первые 24 часа, 0,3 мкг — в течение вторых 24 часов и 0,2 мкг — в третьи 24 часа после доза. Пиковые уровни левоноргестрела в молоке наблюдались через 3,9 часа после приема дозы, а уровни в молоке падали со средним периодом полувыведения 26 часов.
Три исследования не выявили побочных эффектов экстренной контрацепции с левоноргестрелом у кормящих матерей. В самом крупном из исследований женщин, применяющих только МЛА, сравнивали с теми, кто использовал МЛА плюс левоноргестрел в качестве средства экстренной контрацепции. Между группами не наблюдалось различий в неблагоприятном воздействии на выработку молока или на вес, рост, окружность головы, окружность груди или окружность середины руки через 3 и 6 месяцев после родов, а также результаты Денверского скринингового теста на развитие через 6 месяцев после родов. После применения левоноргестрела в качестве посткоитального контрацептива кормление грудью можно возобновить через 3–4 часа после приема дозы.
Улипристал
Улипристала ацетат является селективным модулятором рецепторов прогестерона, используемым в однократной пероральной дозе 30 мг в качестве средства экстренной посткоитальной контрацепции. Улипристал метаболизируется до моно- и дидеметилированных метаболитов. Монодеметилулипристал фармакологически активен.
Рекомендации по применению улипристала при грудном вскармливании со временем значительно изменились. Когда он начал продаваться в США в 2014 году, его рекомендовали не использовать во время грудного вскармливания. В 2015 году рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендовали 1-недельный период воздержания от грудного вскармливания после его использования, по-видимому, исходя из его периода полувыведения из сыворотки. 4 В 2016 году руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендовало только 24-часовой период ожидания. 3
В 2018 году маркировка в США была изменена, чтобы соответствовать Правилам маркировки при беременности и лактации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, без указания периода ожидания. Вместо этого на этикетке продукта указано: «Преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья следует учитывать наряду с клинической потребностью матери в (улипристале) и любыми потенциальными неблагоприятными последствиями для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, от (улипристала) или от основного состояния матери».
Изменение в маркировке, по-видимому, связано с неопубликованным исследованием, описанным на листке-вкладыше. Молоко собирали в ходе исследования у 12 кормящих женщин с интервалом в 24 часа для измерения концентрации улипристала ацетата и активного метаболита, монодеметил-улипристала ацетата. Используя эти данные, младенец, находящийся на полном грудном вскармливании, получит ~4,1 мкг/кг препарата плюс активный метаболит в первый день и всего 5,2 мкг/кг в течение 5-дневного периода. Эти количества соответствуют скорректированной по весу дозировке 0,8% препарата плюс активный метаболит в первый день и всего 1% материнской дозы в течение 5 дней. Хотя было бы идеально иметь данные о безопасности для грудных детей, этикетка подразумевает, что после применения улипристала не требуется период ожидания, что согласуется с очень низким содержанием в молоке.
Метод Юзпе
Этот старый метод состоит из 100 мкг этинилэстрадиола плюс 0,50 мг левоноргестрела (две таблетки пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогена), принимаемых дважды с интервалом в 12 часов. Этот режим менее эффективен, чем другие методы, и имеет более высокие показатели тошноты и рвоты, поэтому используется нечасто. Он не изучался во время лактации, но на основании исследований с пероральными контрацептивами количества эстрогена и прогестина в молоке, вероятно, недостаточны для воздействия на младенца при таком краткосрочном режиме дозирования. Эстроген может препятствовать выработке молока, по крайней мере временно.
Медьсодержащие ВМС
Медьсодержащие ВМС широко изучались в период лактации в сравнении с другими формами контрацепции. Он считается наиболее эффективным средством экстренной контрацепции и не влияет на лактацию. Систематический обзор 2016 года показал, что риски нежелательных явлений среди пользователей ВМС, включая экспульсию, боль и удаление, были одинаковыми или ниже для кормящих женщин, чем для некормящих женщин. Однако перфорация матки с помощью ВМС, хотя и редко, но чаще встречалась у кормящих женщин в раннем послеродовом периоде. 5 Эти исследования не проводились у женщин, которые получили ВМС в качестве экстренной контрацепции.
Влияние на метаболизм меди у матери во время грудного вскармливания сравнивали в трех группах женщин. Две группы использовали более старые медьсодержащие ВМС (Copper 380A и Copper 200B), а третья группа, которая не использовала никаких ВМС, служила контролем. Образцы молока собирали перед введением через 10 недель после родов и через 6 недель после введения. Концентрация меди в молоке колебалась от 0,25 до 0,31 мкг/г молока в различных группах до и после введения. Не было обнаружено статистически значимой разницы в уровнях меди в молоке до и через 6 недель в группах с ВМС или между группами с медьсодержащими ВМС и контрольной группой.
Мифепристон
Мифепристон использовался за границей для экстренной контрацепции в различных дозировках: 2 дозы по 25 мг перорально с интервалом 12 часов, 10 мг/день в течение 3 дней или 10 мг/день в течение 5 дней. 1 Эти дозы мифепристона ниже дозы 200 мг, используемой с мизопростолом для прерывания беременности. В качестве экстренной контрацепции мифепристон в низких дозах (<25 мг), вероятно, менее эффективен, чем мифепристон в средних дозах (25–50 мг), но оба были более эффективны, чем левоноргестрел, назначаемый двумя дозами по 0,75 мг. 1
Единственное исследование мифепристона в период лактации было проведено с высокими дозами. Двенадцать женщин (большинство через 6–12 месяцев после родов), перенесших медикаментозный аборт с использованием мифепристона и мизопростола, сдали образцы молока в течение 5 дней после процедуры для измерения мифепристона. У двух женщин, получавших стандартную однократную дозу 200 мг перорально, мифепристон не обнаруживался в грудном молоке все время. Десять женщин получили разовую пероральную дозу мифепристона 600 мг. Уровни мифепристона в их грудном молоке были самыми высокими в образцах, собранных между 6 и 9 часами после введения препарата, а общая экскреция молока в среднем составляла 172 мкг/л в 1-й день. только 0.
Мизопростол, который используется в дозе 800 мкг с 200 мг мифепристона, изучался при пероральном приеме в таких высоких дозах, как 600 мкг. Количество, проглатываемое младенцем, будет составлять менее микрограмма, и ожидается, что оно не вызовет каких-либо побочных эффектов у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
Постэкстренная контрацепция
Многочисленные варианты доступны для долгосрочной контрацепции после экстренной контрацепции. Если была введена медная ВМС, она обеспечит обратимую контрацепцию в течение как минимум 10 лет. Другие негормональные методы (презервативы, диафрагмы и др.) можно использовать сразу после экстренной контрацепции. Рекомендации CDC рекомендуют женщине либо воздерживаться от половых контактов, либо использовать барьерные противозачаточные средства в течение следующих 7 дней после начала или возобновления регулярной контрацепции или до следующей менструации, в зависимости от того, что наступит раньше. 3
Гормональные методы не следует начинать раньше, чем через 5 дней после улипристала ацетата, поскольку они могут повлиять на его активность. В противном случае сразу после экстренной контрацепции можно начинать пероральные препараты, содержащие только прогестин (левоноргестрел, норэтиндрон), внутриматочные спирали (левоноргестрел), инъекционные препараты (депо-медроксипрогестерон) и имплантаты (этоногестрел или левоноргестрел). Руководящие принципы ВОЗ рекомендуют не вводить прогестины в виде инъекций до 6 недель после родов, а руководящие принципы CDC — нет. 3 , 4
Эстрогенсодержащие контрацептивы (пероральные, пластыри, вагинальные кольца) обычно избегают кормящих матерей, поскольку они могут препятствовать лактации. Однако это эффект, зависящий от дозы и времени. Различные рекомендации различаются в отношении времени, когда можно начинать прием эстрогенсодержащих контрацептивов. 3 , 4 , 6 Руководящие принципы CDC рекомендуют не начинать прием комбинированных оральных контрацептивов до 3-4 недель после родов из-за риска венозной тромбоэмболии, а недостатки использования этого метода обычно перевешивают преимущества до 6 недель после родов.
В рекомендациях ВОЗ указано, что их не следует использовать у кормящих матерей до 6 недель после родов, а недостатки использования этого метода обычно перевешивают преимущества между 6 неделями и 6 месяцами после родов. Руководящие принципы Академии медицины грудного вскармливания рекомендуют кормящим матерям использовать комбинированные противозачаточные средства с минимально возможной дозой эстрогена как можно позже после установившегося грудного вскармливания. 6
Резюме
Лекарства и медьсодержащие ВМС, используемые для экстренной контрацепции, не представляют очевидного риска для ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Медная ВМС, улипристала ацетат и мифепристон более эффективны, чем левоноргестрел. Схемы Юзпе следует избегать, потому что это наименее эффективный метод, который вызывает больше побочных эффектов у матери и может отрицательно сказаться на выработке молока. ВМС и продукты, содержащие только прогестин, предпочтительны для кормящих матерей в качестве долгосрочной контрацепции после использования экстренной контрацепции.
Заявление о раскрытии информации
Конкурирующих финансовых интересов не существует.
Информация о финансировании
Финансирование этой статьи не получено.
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/bfm.2022.0160
To cite this article:
Philip O. Anderson.Emergency Contraception While Breastfeeding.Breastfeeding Medicine.Aug 2022.635-637.http://doi.org/10.1089/bfm.2022.0160
#шоконлайн #маргаритадик #институтШОК #ГВнаука
#консультантпогв #институтШОК #гв
