Факторы, влияющие на состав сцеженного свежего человеческого молока

Breastfeeding MedicineVol. 15, No. 9

Quyen Pham, Pinkal Patel, Babak Baban, Jack Yu and Jatinder Bhatia

Опубликовано онлайн: 8 сен 2020

Эта статья из специального цикла, который предполагает подарок для участниц АКЕВ и выпускников ШОК. Если вы подходите и хотите подарок, напишите об этом администратору.

Аннотация

Грудное молоко считается идеальным и предпочтительным питанием для всех младенцев в течение первых 4–6 месяцев жизни. Оно обеспечивает множество краткосрочных и долгосрочных преимуществ для младенца и матери. При отсутствии грудного вскармливания сцеженное грудное молоко - лучший способ обеспечить питание. В Соединенных Штатах большинство кормящих матерей сцеживают молоко в какой-то момент в течение лактации. Грудное молоко - это динамическая жидкость, и ее содержание меняется в зависимости от продолжительности лактации и варьируется между женщинами. Многие факторы, такие как питание матери и лекарства, влияют на составные части грудного молока. Кроме того, способ сцеживания, обращения и хранения грудного молока также может влиять на его состав.

Введение

Грудное молоко - это очень разнообразная и сложная биологическая жидкость, которая содержит более 200 идентифицированных компонентов. Со временем, по мере совершенствования аналитических методов, количество распознаваемых компонентов увеличилось. Американская академия педиатрии рекомендует грудное молоко в качестве единственного питательного вещества для здоровых доношенных детей примерно в течение первых 6 месяцев жизни и поддерживает продолжение грудного вскармливания как минимум в течение первого года жизни. Грудное молоко состоит из нескольких частей, включая истинные растворы, коллоиды (мицеллы казеина), мембраны, мембраносвязанные глобулы и живые клетки. Компоненты молока можно в общих чертах разделить на такие категории, как водные и липидные фракции или питательные и непитательные составляющие. Концентрация содержимого изменяется в зависимости от женщины, стадии лактации и в течение дня. Существуют факторы окружающей среды и материнства, которые могут повлиять на состав грудного молока, а также на то, как молоко хранится и обрабатывается.

Нормальный цикл лактации и лактации

Нормальная лактация человека должна быть комфортной как для матери, так и для ребенка, и должна обеспечивать достаточное количество молока для оптимального роста и развития ребенка. Лактация начинается с зачатия, именно беременность вызывает изменения в молочной железе, такие как пролиферация протоков и последующее развитие альвеол. Молочная железа достигает зрелого функционального состояния только в период лактации. Первая фаза лактогенеза, определяемая как секреторная дифференцировка, начинается примерно на 20 неделе беременности. Во время этой фазы грудь развивает способность синтезировать молочные продукты, благодаря созреванию лактоцитов. Эта фаза требует действия материнского прогестерона, пролактина и плацентарного лактогена человека. Вторая фаза, определяемая как секреторная активация, запускается рождением плаценты и начинается примерно через 60 часов после рождения (диапазон от 24 до 72 часов).  Эта фаза отмечена обильным выделением грудного молока. Первым продуктом молочной железы после рождения ребёнка является молозиво, которое доступно младенцу в течение первых 60 часов (диапазон от 24 до 72 часов). В Таблицах 1 и 2 перечислены различные компоненты грудного молока. Питательные компоненты молоко получает из трех источников: материнские запасы, материнский рацион и синтез в лактоцитах.

Адаптировано по Kleinman and Greer. 

Грудное молоко - динамическая биологическая жидкость

Основные изменения в составе грудного молока наблюдаются в первый месяц жизни, а затем остаются относительно стабильными, хотя незначительные изменения действительно происходят в течение лактации. Макроэлементы грудного молока варьируются в зависимости от матери и периода лактации, но сохраняются в разных популяциях, несмотря на различия в статусе питания матери. В целом питательные качества грудного молока сохраняются, но некоторые витамины (витамины A, C, B-6 и B-12) и состав жирных кислот (ЖК) зависят от рациона матери. Помимо питания матери, существуют и другие факторы, которые могут влиять на содержание грудного молока. Nommsen et al. обнаружили, что через 4 месяца после родов концентрации макроэлементов в грудном молоке связаны с одним или несколькими из следующих факторов: индекс массы тела матери (ИМТ), потребление белка, возобновление менструации и частота кормлений. Они также обнаружили, что у матерей, которые производят большее количество молока, как правило, более низкая концентрация жира и белка в молоке, но более высокая концентрация лактозы. На состав грудного молока также влияют сцеживание и хранение молока. Например, содержание жира уменьшается в процессе хранения, замораживания и оттаивания. В идеале грудное вскармливание - оптимальный способ сохранить все компоненты. Однако, если прямое грудное вскармливание невозможно, альтернативой является сцеживание молока вручную или с помощью ручного / электрического молокоотсоса. Сцеживание молока определяется как удаление грудного молока из груди матери без прикладывания младенца к соску. Данные опроса показывают, что 85% кормящих матерей сцеживают молоко в какой-то момент до достижения 4-месячного возраста. Основные причины сцеживания молока матерями - это выход матерей на работу, хранение молока на случай неожиданного разлучения с ребенком, облегчение набухания груди или рождение недоношенного ребенка.


Факторы, которые, как известно, влияют на состав грудного молока, обсуждаются ниже.

Материнские факторы

• Стадии лактации

Грудное молоко претерпевает три основных этапа изменения: молозиво, переходное молоко и зрелое молоко; однако это не отдельные классы молока, а постепенное изменение содержания молока на протяжении лактации. Первая жидкость, которую вырабатывает мать после родов, - это молозиво. Оно производится в небольших количествах и считается «первой вакциной» для новорожденных и содержит большое количество секреторного иммуноглобулина А (IgA), лактоферрина, лейкоцитов, а также факторов развития, таких как фактор роста эпидермиса. Молозиво содержит относительно мало лактозы, что указывает на то, что его основная функция - иммунологическая и пищеварительная (трофическая), а не питательная. Переходное молоко, производимое с 7 по 14 сутки после родов, характеризуется ускоренной выработкой молока и снижением концентрации иммуноглобулина и общего белка, а также увеличением лактозы, жира и общей энергии. Переходное молоко поддерживает потребности ребенка в питании в период восстановления массы тела при рождении. Грудное молоко примерно через 2 недели после родов считается зрелым молоком, которое поддерживает здоровье доношенного ребенка в течение первых 4–6 месяцев жизни. Обычно кардинальных изменений в составе зрелого молока не происходит; однако в течение лактации в составе молока происходят незначительные изменения. Уровень протеина снижается в течение первых 4–6 недель независимо от времени родов. Помимо количества белка, в течение лактации меняется и белковый состав. В начале лактации соотношение сыворотки к казеину составляет ~ 80: 20, в то время как в конце лактации оно изменяется до ~ 50: 50.
Грудное молоко содержит 32 растворимых фактора и 5 типов клеток. Продолжают описываться провоспалительные и противовоспалительные цитокины молока. Врожденные лимфоидные клетки (ВЛК), новый класс линейных отрицательных лимфоидных клеток, по-видимому, важны для кишечного микробиома и адаптивного иммунитета младенца. ВЛК важны для воспаления, иммунитета и тканевого гомеостаза. В недавнем исследовании было описано присутствие ВЛК в свежем грудном молоке с высоким ВЛК1, за которым следуют ВЛК2 и ВЛК3. Эти молочные ВЛК могут давать врожденный иммунитет новорожденным; влияние сцеживания, хранения, обработки и пастеризации молока на эти клетки и последующие эффекты требуют дальнейшего изучения.

Генетический статус матери

Было показано, что генетические факторы у кормящих женщин влияют на состав грудного молока, что объясняет разницу в его составе у женщин. Такие факторы, как гормоны, которые влияют на процессы биосинтеза молочной железы, также могут изменять состав молока. Ярким примером являются олигосахариды грудного молока (ОГМ), которые являются вторым по количеству видом углевода в грудном молоке после лактозы. ОГМ не перевариваются кишечником, их основная функция - иммунологическая (пребиотики), и они влияют на колонизацию кишечника. ОГМ действуют как пребиотики, являются источником углерода для синатропных (синантро́пы — животные, растения и микроорганизмы, образ жизни которых связан с человеком. – прим переводчика) бактерий, таких как Bifidobacteria spp., Bacteriodes spp. И Lactobacillus spp., которые предотвращают колонизацию патогенными бактериями. Для грудных младенцев ОГМ играют важную роль в профилактике респираторных заболеваний и диарейных заболеваний. В материнском молоке содержится более 200 различных олигосахаридов. Производство ОГМ определяется генетически. Различные профили ГМО возникают в результате специфических ферментов трансфераз, экспрессируемых в лактоцитах. Например: синтез фукозилированных олигосахаридов грудного молока контролируется теми же генами фукозилтрансфераз (FUT2 и FUT3), которые контролируют секреторные группы крови и группы крови Льюиса (Lewis blood groups -
Cистема групп крови человека, основанная на параметрах 4 антигенов, кодируемых геном Le (локализован на хромосоме 19); первоначально эти антигены присутствуют в плазме и лимфе и лишь вторично сорбируются мембранами эритроцитов; первый антиген из системы Г.к.Л. описан А. Муроном в 1946. (Источник: «Англо-русский толковый словарь генетических терминов». Арефьев В.А., Лисовенко Л.А., Москва: Изд-во ВНИРО, 1995 г. – прим.переводчика). Ген FUT2 (альфа-1-2 фукозилтрансфераза) кодируется секреторным геном и позволяет классифицировать Se + (секретор) и Se- (несекретные) матери. Несекретирующие матери (без фермента FUT2) составляют около 30% женщин во всем мире. Они производят молоко без альфа 1-2-фукозилированных олигосахаридов. Младенцы, потребляющие молоко, не содержащее этих соединений, демонстрируют замедленную колонизацию бифидобактериями, более высокую численность таксонов стрептококков и имеют более высокий риск диарейных заболеваний. Ген FUT3 (альфа-1-3-4-фукозилтрансфераза) кодируется геном Льюиса и позволяет классифицировать Le + и Le - . Несекреторная мать секретирует альфа-1,3-фукозилированные олигосахариды в концентрациях от двух до пяти раз выше, чем секреторные матери. Материнские фенотипы можно разделить на Se + / Le + , Se +/ Le - , Se - / Le + и Se - / Le - . Грудное молоко этих разных материнских генотипов показало значительные различия в профилях ОГМ и может защитить их младенцев от определенных инфекций в большей или меньшей степени в зависимости от присутствия конкретных ОГМ.

Младенческие факторы

• Существует связь между массой тела при рождении и объемом производимого молока.

Эта связь, по-видимому, связана с большей силой сосания, частотой или продолжительностью кормления у более крупных младенцев, и все это может увеличить объем молока. Состав молока у матерей, родивших раньше срока, отличается от содержания молока у женщин, родивших в срок. Бауэр и Герсс (Bauer and Gerss) сравнили состав грудного молока матерей, родивших недоношенных детей до 28 недель беременности, в течение первых 8 недель лактации, с молоком женщин, родивших в срок. Они обнаружили, что содержание углеводов, жиров и энергии в молоке для недоношенных детей было значительно выше, чем в молоке для доношенных детей. Содержание белка как в молоке для недоношенных, так и в молоке для доношенных детей снижалось с увеличением продолжительности лактации, демонстрируя значительно более высокие значения в молоке крайне недоношенных, чем в молоке доношенных.

• Материнская диета

Было показано, что питание матери мало влияет на общий белок, углеводы и некоторые минералы, но влияет на жирные кислоты, некоторые витамины, цинк, кальций, селен, йод и фтор. Концентрация белка в грудном молоке не зависит от питания матери, но увеличивается с увеличением ИМТ матери и снижается у матерей, производящих большее количество молока. Жир в грудном молоке - это очень изменчивый компонент. Принятие пищи матерью является важным фактором, влияющим на изменение состава полиненасыщенных ЖК в молоке. Insull et al. показали, что состав диеты влияет на синтез жира в грудном молоке. В частности, профиль длинноцепочечных полиненасыщенных ЖК зависит от рациона матери. Также характер жира, потребляемого матерью, влияет на состав ЖК. Пищевые ЖК быстро переходят в грудное молоко, и в течение 2–3 дней грудное молоко изменяется, имитируя пищевые жиры.
Помимо содержания жира, на содержание витаминов в грудном молоке влияет витаминный статус матери. Если материнское потребление витаминов хронически низкое, его уровень в молоке также низкий.

• Состояние здоровья матери

Одно из распространенных проблем со здоровьем сегодня - ожирение. Уровень ожирения перед беременностью увеличился с 17,6% до 20,5% с 2003 по 2009 год. Panagos et al. собрали грудное молоко у худых (ИМТ 18–25 кг / м 2 ) и полных (ИМТ> 30 кг / м 2 ) матерей в период между 6 и 10 неделями после родов и обнаружили, что общее содержание белка, лактозы, жира и энергии в грудном молоке были похожи между полными и худыми матерями, но у полных матерей было повышенное содержание насыщенных ЖК, транс-ЖК и снижение содержания мононасыщенных и полиненасыщенных ЖК по сравнению с молоком худых матерей. Материнский диабет, муковисцидоз, гипопротеинемия, аллергические заболевания и гиперлипопротеинемия I типа также влияют на жировой состав грудного молока.

• Объем молока

Исследования, проведенные во всем мире, показывают, что среднее количество грудного молока составляет от 750 до 800 мл / день у женщин с сильно различающимися диетическими привычками и различным статусом питания. В раннем послеродовом периоде существует положительная связь между частотой кормления грудью и производительностью молока, когда количество молока налаживается. Hopkinson et al. изучили 32 матери недоношенных детей и обнаружили, что достаточная выработка молока достигается при сцеживании молока пять или более раз в день в течение первого месяца после родов. Объем молока влияет на некоторые компоненты грудного молока, такие как белок и лактоза. Nommsen et al. сообщили, что концентрация молочного белка была отрицательно связана с объемом молока в 6 и 9 месяцев и положительно связана с частотой кормления в 6 месяцев и идеальной массой тела в 9 месяцев. Они также обнаружили, что концентрация лактозы в молоке положительно связана с объемом молока в 6 и 9 месяцев. Предполагается, что для производства достаточного количества грудного молока необходимо большое количество жидкости. Однако данные свидетельствуют о том, что кормящие женщины могут переносить значительное ограничение воды, а добавление жидкости мало влияет на объем молока. Prentice et al. обнаружили, что объем материнского молока не изменился, несмотря на потерю 7,6% воды в организме во время голодания (с 5:00 до 19:30) в течение нескольких дней; однако изменения в составе молока (более низкая концентрация лактозы, повышенная осмоляльность) указывали на изменения проницаемости клеток молочной железы.

• Любое сцеживание молока

Состав молока отличается от начала и до конца кормления или сцеживания. В начале сцеживания или кормления выделяющееся молоко определяется как переднее молоко. Остаток молока, полученный до полного опорожнения груди или окончания кормления, считается задним молоком. Заднее молоко содержит более высокую концентрацию жира, энергетическую плотность и концентрацию витаминов А и Е. Между передним и задним молоком нет большой разницы в содержании белка. Недоношенность также влияет на объем переднего и заднего молока. Степень недоношенности в значительной степени связана с относительной пропорцией объема переднего / заднего молока. Объем переднего молока увеличивается, а объем заднего молока уменьшается с увеличением степени недоношенности.

• Использование психоактивных веществ

Использование материнских веществ может повлиять как на объем молока, так и на его состав. Авторы предлагают читателям обратиться к LactMed. Ниже приведены некоторые из часто используемых веществ и их влияние на грудное молоко.

• Курение

Курение может уменьшить объем молока за счет ингибирующего действия на пролактин. Пролактин необходим для нормального лактогенеза и способствует синтезу молока. Окситоцин стимулирует сокращение миоэпителиальных клеток, что приводит к выбросу молока. Hopkinson et al. сравнивали объем молока после родов недоношенных детей (28–32 неделя беременности) у курящих после родов матерей и не курящих. Производство молока было значительно ниже среди курильщиков, с поправкой на возраст, расу, паритетность, беременность, массу тела ребенка при рождении и частоту сцеживания или без нее. Общее содержание белков, азота, лактозы, кальция и фосфора не различается в молоке матери, которая курила, и молоке, которая не курила, в то время как концентрация жира была ниже в молоке курящей матери.

• Алкоголь

Литературы об употреблении алкоголя во время кормления грудью и беременности немного. Потенциальные последствия употребления алкоголя кормящей матерью для младенцев зависят от периодического употребления алкоголя по сравнению с хроническим злоупотреблением. Алкоголь попадает в грудное молоко в концентрациях, аналогичных концентрации в крови матери. Влияние эпизодического употребления алкоголя на молочную продуктивность невелико, временно и вряд ли будет иметь клиническое значение. Умеренное потребление алкоголя кормящей матерью (до 1 стандартного напитка в день, определяемого как 12 унций 5% пива, 8 унций 7% солодового ликера, 5 унций 12% вина или 1,5 унции 40% спиртного) не считается вредным для младенца, особенно если мать ждет не менее 2 часов перед кормлением. Сцеживание молока после употребления алкоголя, чтобы не использовать его («сцеживание и выливание») не снижает количество алкоголя в молоке. Грудное молоко продолжает содержать алкоголь до тех пор, пока алкоголь присутствует в кровотоке матери. Воздержание от употребления алкоголя во время грудного вскармливания является наиболее безопасным вариантом, но при употреблении алкоголя кормящей женщине следует ограничить его потребление до уровня не более 0,5 г алкоголя на 1 кг массы тела, поскольку потребление выше этих значений может ухудшить качество рефлекса изгнания молока.

• Кофеин

Кофеин - наиболее широко потребляемое психоактивное вещество в мире. Есть некоторые свидетельства того, что потребление кофеина может снизить выработку грудного молока. Кофеин может вызвать раздражительность и нарушение сна у грудных детей, матери которых потребляют 10 или более чашек кофе (~ 1 г кофеина) в день, но результаты неоднозначны.

• Использование лекарств для матери

Подробным и актуальным источником информации о безопасности лекарств для матери при кормлении грудью является LactMed. Это доступный в Интернете источник, опубликованный Национальной медицинской библиотекой / Национальными институтами здравоохранения. Как правило, грудное вскармливание / грудное молоко не рекомендуется, если матери получают лекарства из следующих групп препаратов: амфетамины, химиотерапевтические агенты, эрготамины и статины. Описание воздействия всех лекарств на грудное молоко выходит за рамки этой статьи.

• Циркадные изменения

Грудное молоко - это динамическая биологическая жидкость, содержание которой изменяется не только в течение лактации, но и в течение дня. Содержание липидов в грудном молоке демонстрирует суточные колебания с более высокой концентрацией, обнаруженной в вечерних образцах. Циркадные колебания в содержании белков и углеводов менее выражены, чем в жирах, за исключением более высоких уровней триптофана в вечернем образце. Исследования показали суточные колебания содержания кальция, фосфора, магния, железа, нуклеотидов, кортизола и мелатонина.

Другие факторы, влияющие на грудное молоко

• Как молоко сцеживается и собирается

Существуют различные методы сцеживания грудного молока. Наиболее эффективным и безопасным является кормление грудью младенца. Ручное сцеживание - еще один метод сбора грудного молока. Идеальный метод искусственного сбора - это электрический молокоотсос. Электрический молокоотсос обеспечивает отрицательное давление с ритмичным действием, имитирующим сосание, что обеспечивает хорошее содержание жира по сравнению со сцеживанием руками. Трубку и воронку необходимо тщательно вымыть (в посудомоечной машине), чтобы предотвратить заражение бактериями. Существует несколько различных контейнеров для хранения грудного молока, например, из стекла, полиэтилена, полипропилена, поликарбоната, сульфона полиэфира или пакетов. Контейнер для хранения может изменить клеточный состав молока, поскольку клетки прилипают к стенкам стеклянных контейнеров, но не к полиэтиленовым или полипропиленовым контейнерам. Водорастворимые компоненты и IgA остаются стабильными как в стеклянных, так и в полипропиленовых контейнерах. С полипропиленовой тарой легче обращаться, чем со стеклянной.

• Стеклянные или полипропиленовые контейнеры кажутся похожими по своему влиянию на прилипание жирорастворимых питательных веществ к поверхности контейнера, концентрацию IgA и количеству жизнеспособных лейкоцитов в хранящемся молоке.
• Использование полиэтиленовых контейнеров вызывает снижение до 60% IgA и бактерицидных эффектов молока по сравнению с использованием контейнеров из пирекса (пирекс - это тип закаленного стекла).
• Контейнеры для хранения следует тщательно вымыть перед использованием, а детали молокоотсоса необходимо полностью разобрать, тщательно сполоснуть и вымыть. Их всегда следует сушить на воздухе или сушить бумажными полотенцами. Химические дезинфицирующие средства не идеальны, а если мыла нет в наличии, то предпочтительнее кипяченая вода.

• Температура

Грудное молоко чувствительно к воздействию температуры. Нагревание выше физиологической температуры значительно влияет на питательные и иммунологические свойства молока.

• Комнатная температура

Свежее сцеженное грудное молоко можно безопасно хранить при комнатной температуре (10–29 ° C, 50–85 ° F). Оптимальное время хранения при комнатной температуре зависит от чистоты техники сцеживания и фактической температуры. Например, более высокие температуры окружающей среды связаны с повышенным количеством бактерий. Четыре часа могут быть разумным пределом для хранения свежего молока при комнатной температуре (~ 25 ° C). Грудное молоко не следует хранить при температуре тела, так как исследование показало, что было увеличение протеолитических продуктов на 40% по сравнению с исходным уровнем и на 440–710% увеличение концентрации свободных ЖК по сравнению с сцеженным свежим молоком. Этой степенью концентрации свободных ЖК нельзя пренебречь, поскольку свободные ЖК цитотоксичны и могут привести к повреждению клеток.

• Холодильное оборудование

Свежее сцеженное грудное молоко можно безопасно хранить при температуре холодильника (4 ° C) до 4 дней без изменения его целостности, такой как pH, альбумин, общий белок, лактоза и содержание липидов. Bertino et al. обнаружили, что липидный состав и активность липазы оставались стабильными до 4 дней в холодильнике. Иммунологические факторы в молозиве, такие как IgA, цитокины и факторы роста, не уменьшаются при охлаждении в течение 48 часов.

• Замораживание

Замораживание грудного молока (от -4 °C до -20 °C) безопасно в течение как минимум 3 месяцев. Замораживание грудного молока на срок более 90 дней показало значительное снижение содержания жира и энергии. К 3 месяцам наблюдается значительное повышение кислотности замороженного грудного молока, в основном из-за увеличения количества свободных ЖК в результате продолжающейся активности липазы. Уровни и биоактивность лактоферрина значительно ниже в грудном молоке, замороженном при -20 °C в течение 3 месяцев. Некоторые цитокины, IgA и факторы роста из молозива стабильны в течение как минимум 6 месяцев при –20 °C. Замороженное грудное молоко перед употреблением следует разморозить. Есть несколько способов разморозить грудное молоко:

• Поставьте ёмкость в холодильник.
• Поместите в ёмкость с теплой или теплой водой.
• Поместите ёмкость под струю теплой воды.

Нагревание размороженного грудного молока до комнатной температуры следует проводить в течение 20 минут в теплой воде (при 40 °C). Грудное молоко не следует размораживать или нагревать в микроволновой печи, так как молоко нагревается неравномерно и создает горячие точки, что может быть небезопасно для ребенка. Микроволновая печь эффективно уменьшает количество бактерий в молоке, однако значительно снижает активность иммунологических факторов. CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США — федеральное агентство министерства здравоохранения США, - прим. переводчика) не рекомендует размораживать грудное молоко в микроволновой печи и рекомендует использовать грудное молоко в течение 24 часов после размораживания в холодильнике. Грудное молоко следует использовать в течение 2 часов, если оно нагревается до комнатной температуры или после охлаждения или замораживания.

Выводы

Грудное молоко - это натуральный продукт, обеспечивающий основное питание и частичный иммунитет новорожденному в течение нескольких месяцев раннего возраста. Грудное молоко человека - сложная и динамичная жидкость с неоднородным матриксом. Помимо факторов питания, молоко состоит из иммунных клеток, стволовых клеток, эпителиальных клеток и бактерий. Наиболее важно то, что грудное молоко человека играет решающую роль в формировании детского микробиома, обеспечивая как сами микроорганизмы, так и их питание. Таким образом создаются разнонаправленные и симбиотические отношения между молоком и микробиотой, что приводит к улучшению и поддержанию гомеостаза и целостности тканей. Следовательно, хотя молоко состоит из клеток, питательных веществ и белков, полезных для новорожденных, несомненно, важно, чтобы с молоком правильно обращались и поддерживали его, чтобы все компоненты были функциональными, неповрежденными и жизнеспособными.

Заявление о раскрытии информации
Никаких конкурирующих финансовых интересов не существует.

Информация о финансировании
Нет финансирования для объявления этой статьи.

Перевод: Маргарита Дик, консультант АКЕВ, куратор ШОК